Tras revisar la información identificada no es posible establecer una conclusión en cuanto a la eficacia del uso de vitamina K (VK) en todos los niños que presentan una coagulopatía asociada a sepsis. Aunque los resultados de estudios observacionales(1-3) sugieren que podría disminuir el INR (del inglés international normalized ratio) en algunos pacientes, fundamentalmente en caso de riesgo de deficiencia de VK, sin eventos adversos asociados a su uso, destaca la ausencia de ensayos clínicos que confirmen que es una medida eficaz y segura.
La búsqueda realizada en los recursos habituales no identifica guías de práctica clínica, protocolos de actuación o sumarios de evidencia sobre el manejo del niño con sepsis/shock séptico que hagan referencia a la utilización de VK entre las medidas a adoptar en el caso de que este cuadro clínico se asocie a coagulopatía (tampoco cuando la búsqueda se centra en documentos específicos sobre coagulación intravascular diseminada [CID] debida a sepsis en población pediátrica). Igualmente se ha revisado un sumario de evidencia sobre tratamientos farmacológicos en fase de investigación o ineficaces en sepsis en el que no se incluye la VK(4).
En todo caso al buscar en las bases de datos de estudios (incluyendo PubMed, Embase, CENTRAL y Web of Science) se localizan tres estudios de cohortes retrospectivos que abordan este tema:
- En el resumen una revisión retrospectiva de historias clínicas publicada en el 47th Society of Critical Care Medicine Critical Care Congress (2018)(1) se describe que se incluyó a 75 niños de entre 3 días y 17 años que recibieron VK durante su ingreso en la Unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) entre el 1 de enero de 2012 y el 30 de septiembre de 2016. Se recopilaron para el análisis datos demográficos, factores de riesgo de coagulopatía, sangrado documentado, recepción de hemoderivados, dosis de VK administradas, efectos adversos e INR pre y postratamiento. Los diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron infección o sepsis (56%) y traumatismo (23%). El factor de riesgo más común para la coagulopatía fue la sospecha de deficiencia de VK secundaria a antimicrobianos y la dieta absoluta (NPO, nil per os) (85%), seguida de sepsis/shock séptico (53%). A pesar de un INR elevado, la mayoría de los pacientes que recibieron VK (83%) no presentaron sangrado clínico en el momento de la administración. La dosis administrada varió considerablemente; la dosis media fue de 0,18 ± 0,14 mg/kg/dosis. Se observó una disminución del INR después del tratamiento en el 62% de los ciclos de VK administrados, un aumento en el 11%, y en los casos restantes no se dispuso de información sobre la tendencia del INR, ya que no se midió el INR antes ni después del tratamiento. No se documentaron efectos adversos atribuibles a VK, independientemente de la dosis. Según los autores, los datos sugieren que la administración de VK a pacientes pediátricos en estado crítico con riesgo de deficiencia es segura y eficaz para disminuir un INR elevado. No obstante consideran que se deberían realizar ensayos clínicos aleatorios para estandarizar la dosificación de VK en esta población.
- Otra revisión retrospectiva de historias clínicas(2) incluyó 156 niños < 18 años de edad (mediana de edad 4,71 años) ingresados en una UCIP o en una unidad de cuidados intensivos cardíacos desde el 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de agosto de 2020. Los niños tenían un diagnóstico de CID asociado shock séptico y recibieron fitonadiona (VK) intravenosa (IV) durante el período del estudio. Al evaluar su tratamiento inicial con fitonadiona, en 66 (42,3%) de los 156 pacientes se normalizó el INR (es decir, INR ≤ 1,2) tras la administración de fitonadiona IV, y en 80 (51,3%) no se nromalizó. En otros 10 pacientes (6,4%) no se obtuvieron valores de INR de seguimiento después de iniciar la fitonadiona. Se realizaron comparaciones estadísticas para los 146 pacientes que tuvieron valores de INR de seguimiento entre aquellos con un INR normalizado o un INR >1,2. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los niños con un INR normalizado frente a los que tenían un INR >1,2 en cuanto al sexo (p = 0,30), la mediana de edad (p = 0,45); en las puntuaciones del Índice de Mortalidad Pediátrica 2 (PIM2, por sus siglas en inglés) y del Riesgo de Mortalidad Pediátrica III (PRISM III, por sus siglas en inglés) (p = 0,26 y p= 0,25, respectivamente); en el número de pacientes con documentación de sangrado activo (p = 0,12); o en los pacientes que recibieron tratamiento anticoagulante con enoxaparina o heparina (p = 0,18). Un mayor número de pacientes con un INR >1,2 requirió vasopresores durante su ingreso, 57 (71,3%) versus 38 (57,6%), pero esto no fue estadísticamente significativo (p = 0,08). No hubo diferencias significativas en la mortalidad o en aquellos que requirieron ECMO entre los grupos. La mediana de la dosis acumulada de fitonadiona o la administración de plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitado tampoco se asociaron con un aumento de la probabilidad de normalización del INR. No se reportaron eventos adversos relacionados con la administración de fitonadiona en ninguno de los grupos. Los autores resaltan en la conclusión que solo el 42,5% de los pacientes lograron normalizar su INR después del tratamiento y que se necesitan estudios futuros para explorar más a fondo el uso de fitonadiona en niños con coagulopatía inducida por sepsis.
- El tercero de los estudios retrospectivos tuvo como objetivo principal determinar la efectividad de la administración de VK en el tratamiento de la coagulopatía, medida mediante el tiempo de protrombina (TP), el INR y el tiempo transcurrido hasta la resolución del INR elevado(3). Para ello se revisaron las historias clínicas electrónicas de 310 pacientes (mediana de edad: 6,8 años; rango intercuartil [RIC]: 2,1-13,3) ingresados en la UCIP que recibieron VK por coagulopatía aguda entre enero de 2013 y enero de 2021; el diagnóstico de ingreso más común fue infección y/o sepsis (88/310, 28%). Se administró una mediana de tres dosis (RIC: 2-3) y 0,14 mg/kg por dosis (RIC: 0,09-0,22 mg/kg), con mayor frecuencia por vía IV (892/949, 94%). La mayoría de los pacientes presentaba al menos un factor de riesgo identificado para la deficiencia de VK (304/310, 98 %), y el 52 % (162/310) presentaba tres o más factores de riesgo; 6 pacientes (2 %) no presentaban factores de riesgo de deficiencia de VK antes de su administración. Los factores de riesgo más comunes fueron NPO y el uso de antibióticos en la semana previa a la administración de VK. La medias del TP y del INR antes de la administración de VK fueron de 21,5 (desviación estándar [DE] = 10,7) y 2,1 (DE = 1,2), respectivamente. Tras la primera dosis de VK, las medias del TP y del INR disminuyeron en 4,4 (DE = 9,0; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 16,011 a 18,015; p < 0,001) y 0,5 (DE = 1,0; IC del 95 %: 1,490 a 1,705; p < 0,001), alcanzando medias de 17,0 y 1,6, respectivamente. No se observó una relación lineal entre la dosis de VK y el cambio en el NR. Hubo 112 pacientes (36%) que presentaron algún tipo de sangrado durante su ingreso, y no se encontró asociación entre la presencia o ausencia de sangrado y la dosis de VK administrada (dosis media [DE] de VK para pacientes con y sin sangrado documentado: 0,45 [0,38] mg/kg frente a 0,52 [0,47] mg/kg; p = 0,17). De igual manera, no se observó asociación entre la incidencia de sangrado y el número de dosis administradas (dosis media [DE] de VK administradas para pacientes con y sin sangrado documentado: 2,79 [1,26] frente a 2,76 [1,22]; p = 0,85). Utilizando regresión logística multivariante para evaluar el riesgo de mortalidad, se obtuvo que la menor edad (OR [odds ratio] = 1,013, IC del 95%: 1,005 a 1,022, p = 0,0016), mayor estancia en la UCIP (OR = 1,313, IC del 95%: 1,199 a 1,437, p < 0,0001) y la administración de PFC (OR = 2,625, IC del 95%: 1,337 a 5,153, p = 0,005) se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad mientras que se observó una disminución del en el riesgo de muerte en los pacientes que obtuvieron un INR menor de 1,5 puntos después de la administración de la primera dosis de VK. Aunque entre los objetivos secundarios del estudio estaba el recopilar datos de seguridad, incluyendo reacciones de hipersensibilidad o anafilaxia después de la administración de VK, este aspecto no se describen en los resultados (como limitación se indica la posibilidad de errores debidos a registros médicos inexactos o incompletos, en particular en lo que respecta a reacciones de hipersensibilidad o descripciones de sangrado). Para estos autores estos datos muestran que la administración de VK es eficaz para reducir el INR en pacientes pediátricos en estado crítico con coagulopatía por deficiencia de VK aunque también aluden a la necesidad de más estudios.
Por último, comentar un estudio de cohortes multicéntrico retrospectivo(4) que tiene como objetivo caracterizar las tendencias en EE.UU. de prescripción de VK en población pediátrica con coagulopatía inducida por sepsis. Partiendo del registro del Pediatric Health Information System se evaluaron los datos de los niños de 0 a 17 años de edad hospitalizados por sepsis en la UCIP desde enero de 2016 hasta diciembre de 2022. De los 31.221 casos estudiados (de 48 hospitales pediátricos), a 4.539 (14,6 %) se les prescribió VK (tasa media específica del centro: 14,2 %; rango intercuartil [RIC]: 8,8-21 %), con una tendencia anual lineal que disminuyó del 17,3 % en 2016 al 13,3 % en 2022 (-0,6 %/año, r² = 0,661). Tras el análisis los autores concluyen que los datos resaltan la práctica de administrar VK sin evidencia directa de deficiencia en pacientes pediátricos con coagulopatía asociada a sepsis a pesar de que se requieren ensayos clínicos prospectivos y controlados que confirmen la eficacia y seguridad clínicas de la utilización de VK en esta población.
