Preevid: ¿Seguimiento y conducta expectante o reemplazo valvular en paciente con estenósis aórtica grave asintomática? / Monitoring and expectant management or valve replacement in a patient with severe asymptomatic aortic stenosis?

Incluida en el banco de preguntas el 26/01/2026. Categorías: Cardiovascular .

En base a los parámetros hemodinámicos y las características clínicas se trata de un paciente con estenosis aórtica (EA) grave asintomática (estadio C1 según algunos documentos). En estos pacientes, evidencia reciente sugiere que una estrategia de intervención precoz de la válvula aórtica (reemplazo valvular aórtico, RVA) se asocia a mejores resultados clínicos (por ejemplo menor tasa de ictus y de hospitalizaciones) que el mantener al paciente bajo vigilancia clínica y realizar la intervención ante el hallazgo de síntomas o deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

Son varios los metanálisis publicados en 2025 que evalúan los resultados de 4 ensayos clínicos aleatorios (ECA)^(1-4) que comparan los resultados de realizar un RVA temprano (n = 719) frente a un manejo coservador (vigilancia clínica y ecocardiográfica; n = 708) en un total de 1.427 pacientes con EA grave asintomática.

En general, concluyen que la intervención precoz aporta beneficios clínicos a los pacientes aunque las variables de resultados evaluadas, las medidas de efecto utilizadas, e incluso la magnitud y dirección de los efectos, difieren según el metanálisis:

El metanálisis de Johnson et al⁽⁵⁾ demostró un beneficio con la intervención temprana (hazard ratio [HR] = 0,50; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,35-0,73) en las variables de resultado primarias consideradas en los ECA. Sin embargo, no se observaron reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas ni en la mortalidad por causa cardíaca (HR = 0,68; IC del 95 %: 0,40-1,18 y HR = 0,66; IC del 95 %: 0,33-1,29, respectivamente). Los resultados respecto a la incidencia de ictus mejoraron con la intervención temprana (HR = 0,60; IC del 95 %: 0,38-0,95), al igual que las hospitalizaciones no planificadas (HR = 0,40; IC del 95 %: 0,30-0,53).
Según el metanálisis de Song et al⁽⁶⁾ el RVA precoz redujo significativamente la incidencia del resultado compuesto (mortalidad por cualquier causa, hospitalización por causas cardiovasculares, ictus e infarto de miocardio) en comparación con el tratamiento conservador (29,2 % frente a 53,7 %; riesgo relativo [RR]: 0,56 [IC del 95 %, 0,49-0,64]). También se detectaron reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas (10,0 % frente a 13,7 %; RR: 0,74 [IC del 95 %, 0,55-0,99]), la hospitalización por causas cardiovasculares (14,6 % frente a 32,5 %; RR: 0,48 [IC del 95 %, 0,39-0,58]) y el ictus (4,5 % frente a 7,2 %; RR: 0,62 [IC del 95 %, 0,40-0,95]; I² = 0 %). No se observaron diferencias significativas en la mortalidad cardíaca específica (8,3 % frente a 16 %; RR: 0,68 [IC del 95 %: 0,40-1,16]) ni en el infarto de miocardio (0,6 % frente a 4,6 %; RR: 0,21 [IC del 95 %: 0,04-1,19]).
En el metanálisis de Jacquemyn et al⁽⁷⁾ el grupo de RVA temprano demostró una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa (HR = 0,72; IC del 95 %: 0,53-0,97; p = 0,031), la mortalidad cardiovascular (HR = 0,56; IC del 95 %: 0,36-0,89; p = 0,014) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR = 0,31; IC del 95 %: 0,18-0,53; p < 0,001).
Según el metanálisis de Brar et al⁽⁸⁾ el RVA temprano redujo significativamente el riesgo de hospitalizaciones no planificadas (HR 0,42; IC del 95 %: 0,33 a 0,53; p < 0,001); si bien se observó una tendencia hacia la reducción de la mortalidad por cualquier causa, esta no alcanzó la significación estadística (HR 0,76; IC del 95 %: 0,48 a 1,21); y la incidencia de ictus también mostró una tendencia a la baja con el RVA precoz (HR 0,63; IC del 95 %: 0,40 a 1,00; p = 0,05).
Y en el metanálisis de Généreux et al⁽⁹⁾ se indica que tras un seguimiento promedio de 4,1 años, el RVA temprano se asoció con una reducción significativa de las hospitalizaciones no planificadas por causas cardiovasculares o por insuficiencia cardiaca (tasa combinada: 14,6 % frente a 31,9 %; HR: 0,40; IC del 95 %: 0,30-0,53; p < 0,01) y de los ictus (tasa combinada: 4,5 % frente a 7,2 %; HR: 0,62; IC del 95 %: 0,40-0,97; p = 0,03). No se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa (tasa combinada: 9,7 % frente a 13,7 %; HR: 0,68; IC del 95 %: 0,40-1,17; p = 0,17) ni en la mortalidad cardiovascular (tasa combinada: 5,1 % frente a 8,3 %; HR: 0,67; IC del 95 %: 0,35-1,29; p = 0,23) con la intervención temprana en comparación con la vigilancia clínica, aunque se observó una heterogeneidad moderada para ambos desenlaces.

En otro metanálisis, publicado en mayo de 2025⁽¹⁰⁾ por el mismo grupo de investigación que este último metanálisis, se incluyeron 16 estudios: los 4 ECA citados y 12 estudios observacionales (3.919 pacientes adicionales). En resultados se relata que en los análisis agrupados que combinan los estudios observacionales y ECA, el RVA se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas (razón de tasas de incidencia [RTI] 0,42; IC del 95 %, 0,31-0,58; p < 0,01), la mortalidad cardiovascular (RTI 0,46; IC del 95 %, 0,28-0,78; p < 0,01) y la hospitalización no planificada relacionada con insuficiencia cardíaca o cardiovascular (RTI, 0,34; IC del 95 %, 0,21-0,55; p < 0,01). En el análisis de los 12 estudios observacionales, el RVA se asoció con tasas significativamente menores de mortalidad por todas las causas (RTI 0,36; IC del 95 %, 0,27-0,49; p < 0,01) y de mortalidad cardiovascular (RTI 0,33; IC del 95 %, 0,16-0,70; p < 0,01) en comparación con la vigilancia clínica. En el análisis de los 4 ECA, no hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas o cardiovascular, pero el RVA se asoció con una reducción significativa en la hospitalización no planificada por causas cardiovasculares o insuficiencia cardíaca (RTI, 0,42; IC del 95 %, 0,26-0,65; p < 0,01) y de ictus (RTI 0,63; IC del 95 %, 0,40-0,98; p = 0,04).

En cuanto al manejo que proponen las guías de práctica clínica (GPC) más recientes^(11-13), comentar que ya en la actualización de una guía europea sobre el manejo de la enfermedad valvular⁽¹¹⁾ se incorpora la recomendación de RVA precoz frente a vigilancia clínica en pacientes con EA grave asintomáticos con FEVI normal. En las restantes seleccionadas^(12,13) el RVA en pacientes con EA grave asintomática estaría indicado ante determinadas circunstancias clínicas.

La actualización de 2025 de la GPC de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery y la European Society of Cardiology⁽¹¹⁾ incluye como nueva recomendación que se debería considerar RVA en pacientes asintomáticos (confirmada mediante una prueba de esfuerzo normal) con EA grave de alto gradiente y FEVI ≥50%, como alternativa a la vigilancia activa estrecha, si el riesgo del procedimiento es bajo. (GR IIa; NE A)*

Al igual que en la versión anterior se indica que también se debería considerar RVA en pacientes asintomáticos con EA grave y FEVI ≥50%, si el riesgo del procedimiento es bajo y se presenta una de las siguientes circunstancias:

EA muy grave (gradiente medio ≥60 mmHg o velocidad máxia [Vmáx] >5,0 m/s) (GR IIa; NE B)*
Calcificación valvular grave y progresión de la Vmáx ≥0,3 m/s/año (GR IIa; NE B)*
Niveles marcadamente elevados de péptido natriurético tipo B (BNP)/proBNP aminoterminal (NT-proBNP) (>3 del rango normal corregido por edad y sexo, confirmado mediante mediciones repetidas sin otra explicación)(GR IIa; NE B)*
FEVI <55% sin otra causa (GR IIa; NE B)*
Prueba de esfuerzo con descenso sostenido de la presión arterial >20 mmHg (GR IIa; NE C)*

Según la GPC del American College of Cardiology y la American Heart Association⁽¹²⁾ en pacientes con EA grave y FEVI > 50% (estadio C1) se recomienda RVA si el paciente se va a someter a cirugía cardiaca para otras indicaciones (Grado de recomendación [GR] 1; nivel de evidencia [NE] B-NR)*.

El RVA se considera razonable (GR 2a; NE B-NR)*:

en pacientes con bajo riesgo quirúrgico en los que la prueba de esfuerzo demunestra una disminución de la tolerancia al ejercicio (normalizada para la edad y el sexo) o una caida de la presión arterial sistólica de >= 10 mmHg desde desde el inicio hasta el máximo ejercicio;
en paciente con progresión rápida (pruebas seriadas muestran un incremento de la velocidad aórtica >= 0,3 m/s por año o con niveles séricos elevados (< 3 veces) de péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés).

Y el RVA puede ser considerado (GR 2b; NE B-NR)* en pacientes con una disminución progresiva de la FEVI en al menos tres estudios de imagen seriados hasta <60 %.

En la GPC de NICE de 2021⁽¹³⁾ se planteaba considerar la derivación para intervención (RVA) en adultos con EA grave asintomática si presentaban alguno de los siguientes hallazgos:

Vmáx (velocidad máxima del chorro aórtico) superior a 5 m/s en la ecocardiografía
Área valvular aórtica inferior a 0,6 cm² en la ecocardiografía
FEVI inferior al 55%
Nivel de BNP o NT-proBNP superior al doble del límite superior de la normalidad
Síntomas desenmascarados en la prueba de esfuerzo.

*Ver en el texto completo del documento.

Preevid

Referencias (13):

Cita recomendada

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