[Aunque no se especifica entendemos que el antígeno de superficie (HBsAg) es negativo.]
La detección de anticuerpos del núcleo del virus de la hepatitis B (VHB) (antiHBc) positivos en un paciente junto a anticuerpos de superficie del VHB (antiHBs) positivos implica inmunidad adquirida por infección previa resuelta. Sin embargo, con los datos aportados sobre este paciente, y dado el antecedente de vacunación frente al VHB, no podemos identificar si previamente a la vacunación los antiHBs ya eran positivos (inmunidad natural por infección pasada) o se han desarrollado tras ella (inmunidad postvacunal). Si se tratase de esta segunda situación clínica estábamos ante un hallazgo denominado en los documentos consultados(1-6) como antiHBc aislado. Deberíamos conocer los niveles de antiHBs y la situación de positividad del ADN del VHB y de los antiHBc IgM (por si se trata de una infección oculta por virus mutante) para poder confirmar la situación del paciente y establecer si está completamente inmunizado o no.
La guía de cribado de la infección por el VHB del Ministerio de Sanidad(1), publicada en 2025, incorpora información sobre la interpretación de los marcadores serológicos. Sobre el antiHBs destaca que es el "Único marcador positivo en pacientes vacunados" y respecto al antiHBc total explica que “Aparece alrededor de los 3 meses tras la infección coincidiendo con la aparición de síntomas, y persiste durante toda la vida constituyendo un marcador de contacto previo con el VHB”. En caso de detección de antiHBc positivo de forma aislada se recomienda la detección del ADN del VHB para confirmar la presencia del virus: con ADN positivo es muy indicativo de posible reactivación (mutante de escape); con ADN negativo sugiere contacto previo con el VHB, resuelto y con baja respuesta o pérdida de antiHBs. También indica que en pacientes inmunosuprimidos, como los que están en tratamientos que debilitan su sistema inmunológico, la detección del antiHBc aislado debe tomarse con precaución, ya que podría estar relacionada con una reactivación del virus que no es evidente en las pruebas estándar.
En la información que aporta la guía de los Centers for Disease Control and Prevention sobre el cribado de la infección por el VHB(3) se hace referencia a que las personas cuya inmunidad al VHB proviene de una vacuna no desarrollan antiHBc. La detección de HBsAg negativo, antiHBc positivo y antiHBs positivo lo considera infección resuelta. En el caso de detección de antiHBc positivo aislado afirma que se debería considerar el estado inmunitario y el historial de riesgo del paciente antes de decidir los siguientes pasos.
Comenta que la especificidad de las pruebas de anti-HBc total es del 99,8% pero que, sin embargo, si una persona no presenta factores de riesgo, el resultado podría ser un falso positivo; según la guía estaría justificado repetir la prueba para confirmar los resultados). Un resultado falso positivo de antiHBc aislado significa que la persona es susceptible y se le debe ofrecer la vacuna frente la HB.
Añade que en pacientes expuestos al VHB, un resultado positivo aislado de antiHBc podría deberse a la pérdida de antiHBs tras una infección resuelta, a una infección oculta (es decir, el HBsAg es negativo, pero el ADN del VHB es positivo), a encontrarse en el período ventana previo a la aparición de antiHBs o a una infección por mutante del HBsAg (es decir, una infección que no se detecta mediante una prueba de HBsAg que no detecta mutantes). En lactantes, un resultado aislado de antiHBc podría ser consecuencia de la transferencia placentaria pasiva de una madre con HBsAg positivo, por lo que la prueba de antiHBc no está indicada antes de los 24 meses de edad.
En el documento sobre interpretación de marcadores de HB(4) incluido en el programa de vacunaciones de la Consejería de Salud de la Región de Murcia incluye la situación clínica del paciente con HBsAg negativo, antiHBc negativo o positivo y antiHBs positivo. Este paciente se considera inmune; se especifica que el “AntiHBc positivo implica inmunidad postpadecimiento o infección subclínica postvacunación; si es negativo en persona vacunada implica inmunidad.”
En el documento también se describen como posibles interpretaciones del hallazgo de antiHBc (total) aislado las siguientes:
- Recuperación de infección aguda (periodo ventana). En este caso son positivos el antiHBc total y el antiHBc IgM.
- Infección pasada resuelta con títulos indetectables de HBsAg. Si antiHBc IgM negativo y ADN-VHB negativo, y tras una dosis de vacuna antiHBs >50 mUI/ml, implica respuesta anamnésica (infección pasada resuelta) y no son necesarias dosis adicionales de vacuna, al estar el sujeto plenamente protegido.
- Infección pasada no resuelta con carga baja de HBsAg (infección oculta) que no suelen ser infectantes (hasta en el 10% de los casos es positivo el ADN-VHB) o en vías de curación con positivización lenta de antiHBs.
- Susceptible con resultado falso positivo de antiHBc (en áreas de baja prevalencia se observa este patrón hasta en un 10% de los análisis específicos). Si antiHBc IgM y ADN-VHB son negativos, administrar una dosis de vacuna, y si antiHBs ≤10mUI/ml completar series con dos dosis restantes, pero si >10 mUI/ml supone respuesta anamnésica. Si tras tres dosis de vacuna el antiHBs >10 mUI/ml implica respuesta primaria a la vacuna.
- Falso positivo en coinfección por VHB, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o virus de la hepatitis C (VHC): hacer serología específica de VHC y VIH.
- Transferencia pasiva de anticuerpos al niño de madre con infección pasada o presente (detección hasta 24 meses posparto).
- Fallo de detección de HBsAg por encontrarse en pequeñas cantidades en suero o por virus mutantes: determinar ADN-VHB para confirmar infección.
El sumario de evidencia de UpToDate sobre el cribado y el diagnóstico de la HB en adultos(6) informa que se ha reportado la presencia aislada de antiHBc en ausencia de HBsAg y antiHBs entre el 0,4 % y el 1,7 % de los donantes de sangre en zonas de baja prevalencia y entre el 10 % y el 20 % de la población en países endémicos (aunque la prevalencia puede ser incluso mayor en personas con factores de riesgo para el VHB). Refiere que la detección aislada de antiHBc puede ocurrir en varios contextos:
- Durante el período ventana de la HB aguda; el antiHBc es predominantemente de clase IgM.
- Cuando el antiHBs ha descendido a niveles indetectables muchos años después de la recuperación de la HB aguda.
- Cuando el título de HBsAg ha descendido por debajo del nivel de corte para la detección en personas con HB crónica (aproximadamente el 0,5 % anual).
- En el contexto de mutaciones del HBsAg, donde las pruebas arrojan resultados falsos negativos.
- En algunos casos, la presencia aislada de anti-HBc puede deberse a un resultado falso positivo. Esto se observa con mayor frecuencia en pacientes con bajo riesgo de enfermedad.
Los autores del sumario proponen que para determinar la etiología de un antiHBc aislado, la evaluación a realizar debería incluir la repetición de las pruebas de antiHBc, HBsAg, niv6les de antiHBs y anticuerpos antiHBe.
Por último, mencionar que entre los monográficos de interpretación de pruebas de laboratorio que incorpora UpToDate encontramos uno sobre la interpretación de la serología positiva para HB en adultos(7). Según el documento en pacientes con HBsAg negativo, la presencia o ausencia de antiHBs determina el estado inmunitario. La positividad de antiHBs indica inmunidad contra la infección por el VHB y ausencia de infectividad. La presencia o ausencia de serología antiHBc distingue la inmunidad natural de la inmunidad debida a la vacunación:
- AntiHBs positivo, antiHBc negativo: La combinación de HBsAg indetectable, antiHBs positivo y antiHBc total negativo sugiere inmunidad debida a la vacunación contra el VHB.
- AntiHBs positivo, antiHBc positivo: La combinación de HBsAg indetectable, antiHBs positivo y antiHBc total positivo sugiere inmunidad derivada de una infección previa por VHB. Los pacientes inmunodeprimidos podrían requerir monitorización mediante análisis seriados de ALT y ADN viral para detectar una reactivación del VHB.
