Aunque algunos documentos contemplan el uso de levetiracetam en las fases iniciales del estatus epiléptico, la evidencia identificada frente al uso tradicional de las benzodiacepinas es muy escasa y no permite extraer conclusiones sobre su efectividad.
La segunda línea de tratamiento de un estatus epiléptico convulsivo la constituyen los fármacos antiepilépticos. Estos se administran ante la ausencia de respuesta a 2 dosis de benzodiacepinas que, por su fácil administración y rapidez de acción, se usan como tratamiento de primera línea(1-8).
Sin embargo, en algunos documentos se plantea un uso más precoz de los antiepilépticos.
Un documento de consenso andaluz sobre el manejo de la epilepsia(7) comenta que “en la mayoría de los casos, también, se recomienda iniciar biterapia de forma precoz, combinando una benzodiacepina de acción rápida con un medicamento anticrisis de segunda línea, seleccionado en función de la disponibilidad en el entorno asistencial y del perfil clínico del paciente. La administración temprana de esta combinación farmacológica es fundamental para acortar la duración de las crisis, reducir el riesgo de refractariedad y minimizar el daño neurológico asociado al EE”.
En concreto sobre el levetiracetam, el sumario de evidencia de DynaMed sobre el estatus epiléptico en niños(8) menciona que según la Neurocritical Care Society (NCS) el levetiracetam podría utilizarse como alternativa a las benzodiacepinas en el tratamiento de primera línea del estado epiléptico (recomendación clase IIb y evidencia de nivel C de la NCS*). La dosis sería de 20-60 mg/kg IV, con un ritmo de infusión de 2-5 mg/kg/minuto.
En la búsqueda de estudios primarios que hayan evaluado levetiracetam se ha identificado un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego(9) realizado en Egipto que incluyó niños de 1 mes a 16 años atendidos en urgencias hospitalarias por un estado epiléptico convulsivo generalizado de menos de 30 minutos de duración. Los niños eran incluidos en el estudio si la crisis no había cedido a los 5 minutos de la primera fase de estabilización. Se comparó el uso de levetiracetam + midazolam (L+M, n 72) frente a placebo + midazolam (P+M, n 72). El estudio no consiguió demostrar ventajas del uso combinado de levetiracetam + midazolam en el manejo inicial del estatus convulsivo generalizado:
- A los 20 minutos hubo cese de la crisis en 55 niños del grupo L+M y 50 del grupo P+M: 76% vs 69%; riesgo relativo (RR) 1,1, intervalo de confianza del 95% de 0,9 a1,1.
- Necesidad de una segunda dosis de midazolam: 44,4% vs 55,6%; RR 0,8 (0,58- 1,11).
- Cese de la crisis a los 40 minutos: 76% vs 69%; RR 1,1 (0,9-1,34).
- Control de la crisis a las 24 horas: 85% vs 76%; RR 1,12 (0,94-1,3).
- Intubación: 4% vs 8%; RR 0,5 (0,13- 1,92).
Además del anterior se ha encontrado un ECA piloto(10) realizado con 79 pacientes de entre 1 y 75 años (edad media 38,9) con estatus convulsivo en el que se comparó levetiracetam frente a loracepam como primera línea de tratamiento. Aunque no lo especifica, parece tratarse de pacientes ya hospitalizados. Los autores consideran que ambos fármacos serían igual de efectivos en el control del estatus epiléptico a los 30 minutos y 24 horas:
- 30 minutos: cese en el 76,3% de los pacientes del grupo de levetiracetam frente a 75,6% del grupo de loracepam, p=1,00.
- 24 horas: 79,3% vs 67,7%, p=0,38.
Dado que el uso de loracepam se asoció con una necesidad de intubación significativamente mayor, y mayor frecuencia de hipotensión, concluyen que el levetiracetam es una alternativa al loracepam y podría preferirse en pacientes con compromiso respiratorio e hipotensión.
* Clase IIb – el procedimiento o tratamiento podría considerarse; se requieren estudios adicionales con objetivos amplios y sería útil contar con datos de registros adicionales. Nivel C - basado solo en opinión de expertos, estudios de casos o estándar de atención.
