La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el mejor método para la profilaxis de la deficiencia de yodo es el uso de la sal yodada por ser el alimento de más fácil acceso para toda la población. Además de ser eficaz, la profilaxis mediante la yodación de la sal es segura y coste-efectiva(1). En consecuencia, dado que la principal fuente alimentaria de yodo en la población es la sal yodada, existe la preocupación de que la ingesta limitada de este condimento, sin realizar otros ajustes, puede provocar una deficiencia de yodo. Queda esto patente en una publicación de la OMS de 2022 en la que además se concluye que las políticas para eliminar los trastornos por deficiencia de yodo mediante la yodación universal de la sal son compatibles con las políticas para reducir la ingesta de sodio a fin de reducir la presión arterial y el riesgo de enfermedades cardiovasculares(2).
Aunque la relación entre reducción de sodio y deficiencia de yodo no es concluyente y puede depender de factores como el estado de yodo de la población, inferimos de la información consultada, que podría evitarse un potencial déficit de yodo secundario a una dieta hiposódica con medidas como las siguientes:
- la reducción de sodio procedente de otros alimentos diferentes a la sal (alimentos salados, embutidos, procesados,…);
- el uso de sustitutos de la sal bajos en sodio que estén fortificados con yodo;
- y/o el incremento de otros alimentos ricos en yodo (como el pescado, las algas, el marisco, los lácteos y los huevos, fundamentalmente la yema).
Cabe destacar que las guías de práctica clínica (GPC)(1-7) sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) y los sumarios de evidencia(8-11) consultados (en base a su más reciente actualización) coinciden en recomendar una dieta baja en sal como parte del tratamiento no farmacológico de la HTA y en ninguno de ellos se menciona la deficiencia de yodo como un posible riesgo asociado a la restricción de sodio.
En el sumario de evidencia de UpToDate sobre consumo de sal e HTA(11) se incorpora un apunte sobre los hipotéticos efectos adversos de la reducción de sodio en la dieta. Se indica que no existe evidencia de que una ingesta baja de sodio represente un problema de salud pública. Hace referencia a una revisión sistemática(12) que concluye que la reducción de la ingesta de sodio reduce la presión arterial (PA) en adultos y niños, y no tiene efectos adversos sobre los lípidos sanguíneos, los niveles de catecolaminas ni la función renal. Añade el autor del sumario que los posibles efectos adversos de la reducción de la ingesta de sodio son el aumento del ácido úrico y la actividad de la renina plasmática (ARP), pero que sin embargo, no está clara la relevancia clínica de un aumento moderado de estos parámetros. De hecho, apunta, los diuréticos tiazídicos, un tratamiento farmacológico antihipertensivo que eleva el ácido úrico y la ARP, reducen significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular. Ni en la revisión sistemática ni en el sumario se hace referencia a un potencial efecto de la restricción de sodio en los niveles de yodo.
No obstante, sí hay estudios que evalúan específicamente la asociación entre la reducción de la ingesta de sodio y la deficiencia de yodo. Identificamos, en la búsqueda realizada, una revisión sistemática(13) que incluyó 13 estudios (7 fueron estudios poblacionales, 3 estudios de simulación, 2 ensayos clínicos aleatorios [ECA] y 1 estudio de cohorte) de los cuales 12 tuvieron como objetivo evaluar directamente si una ingesta dietética baja en sodio podría afectar el estado de yodo. Los estudios se realizaron en distintos entornos epidemiológicos y en países que aplican diferentes programas tanto para reducir el consumo de sodio como para promover la suplementación con yodo en la población; además, los datos se registraron durante un amplio período de tiempo. En los resultados se comenta que, con todas las limitaciones mencionadas que afectan a la comparación directa de los diferentes estudios, 3 manuscritos identificaron una posible relación entre una menor ingesta de sodio y una mayor prevalencia de la deficiencia de yodo y, por el contrario, 9 estudios no encontraron un empeoramiento del estado de yodo en el contexto de una ingesta baja de sodio. Según los autores la reducción de sodio, como sugieren las guías internacionales, no parece inducir deficiencia de yodo cuando el estado de yodo de la población evaluada está dentro del rango normal (concentración urinaria: 100–199 μg/L; excreción urinaria de yodo [EUY] en 24 h: 150 a 300 μg/día). Concluyen que, partiendo de la importancia de la profilaxis de la deficiencia de yodo y de la constatación de los efectos deletéreos del consumo excesivo de sal, es crucial garantizar un equilibrio entre la fortificación de la sal yodada sin exceder la recomendación actual de la OMS de una ingesta de sal inferior a 5 g/día.
Entre los estudios evaluados destacamos un estudio de cohortes(14) realizado en Italia en el que se incluyeron 136 pacientes hipertensos a los que se recomendó evitar alimentos salados, helados, quesos y embutidos, beber agua embotellada baja en sodio y que cambiaran el pan común por pan sin sal, disponible de forma común en Italia; no se prohibió la sal de mesa, aunque se sugirió limitar su uso. Los análisis realizados confirmaron la disminución de la excreción urinaria de sodio, del índice de masa corporal y de las cifras de PA, junto con una disminución significativa adicional en el consumo de fármacos antihipertensivos. Sin embargo, la reducción efectiva de la excreción urinaria de sodio tras la restricción de sal, no afectó a la EUY que mostró una disminución no significativa de 186,1 a 175,0 µg/24 h; la ingesta aproximada de yodo disminuyó así de 202,3 μg/día a 190,2 μg/día, manteniéndose dentro de un rango adecuado. Para los autores las sugerencias dietéticas orientadas fundamentalmente a evitar los alimentos con más alto contenido en sodio parece seguro en términos de ingesta de yodo.
En una revisión narrativa publicada en 2024(15) también se alude a la preocupación sobre que la reducción de sal recomendada a nivel mundial haga que los trastornos por deficiencia de yodo puedan resurgir. Explica que la sal sigue siendo un vehículo ideal para la fortificación de la población con yodo, en particular porque puede incluirse de forma ubicua en alimentos básicos, como el pan y el caldo, a lo largo de toda la cadena alimentaria. Y considera que las políticas de salud pública deben encontrar la manera de integrar las políticas de reducción de sal y fortificación con yodo con éxito.
Por último comentar que en los documentos consultados sobre el manejo de la HTA(3-11) se propone como medida para reducir el consumo de sodio la sustitución de la sal común por sales ricas en potasio (compuestas de 75 % de cloruro de sodio y un 25 % de cloruro de potasio), teniendo en cuenta que los sustitutos de la sal que contienen cloruro de potasio no deberían ser utilizados por personas mayores, personas con diabetes, mujeres embarazadas, personas con enfermedad renal y personas que toman medicamentos que pueden aumentar el riesgo de hipercaliemia (entre ellos antihipertensivos, como diuréticos ahorradores de potasio, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II). También en una GPC de la Sociedad Española de Arteriosclerosis sobre la dieta para la prevención cardiovascular(16) se afirma que una opción plausible para reducir la ingesta de sal es su sustitución por sales con mayor riqueza en potasio. Todos estos documentos coinciden en que el uso de sustitutos de la sal ha demostrado efectos protectores mediados por la PA para los principales eventos cardiovasculares y la mortalidad(17-19).
En relación al uso de sales hiposódicas en una revisión sistemática Cochrane(20) se plantea, entre las implicaciones para la investigación, que se necesitan estudios que evalúen la ingesta de sodio en las poblaciones y cuantifiquen el nivel y el grado de yodación en la sal hiposódica para garantizar una recalibración proactiva de los niveles de yodación en la sal en el contexto de un mayor uso de estos sustitutos de la sal bajos en sodio. La autora de una editorial Cochrane(21) sobre este tema señala que existen barreras para la implementación generalizada de los sustitutos de la sal bajos en sodio, incluidas posibles alteraciones en el gusto, un precio más alto en comparación con la sal común y la falta de disponibilidad generalizada. Hace hincapié además en que se debe tener cuidado de mantener la suficiencia de yodo de la población, considerándose para tal fin el uso de sustitutos de la sal yodados (aunque en una revisión sistemática solo el 46% de los 87 productos sustitutos de la sal analizados estaban yodados(22)).
También un reciente documento de consenso de la OMS sobre el uso de sustitutos de la sal bajos en sodio(23) hace mención a este aspecto destacando que en la actualidad, solo están yodadas algo menos de la mitad de las sales hiposódicas disponibles en el mundo y que es necesario asegurarse de que se yodan las sales hiposódicas para cumplir las políticas nacionales sobre yodación de la sal y reducción del consumo de sodio.
