Preevid

[La lesión renal aguda asociada al contraste (LRA-AC) es una lesión renal aguda (LRA) que aparece poco tiempo después de la administración de un contraste y puede o no estar causada por este. Se denomina lesión renal aguda inducida por contraste (LRA-IC, también conocida como nefropatía inducida por contraste) aquella LRA-AC en la que, tras haber excluido otras causas, se considera que el contraste administrado al paciente ha sido la causa. Sin embargo, actualmente se cuestiona que el contraste yodado intravenoso (IV) realmente sea una causa de una LRA-AC^(1,2). Se plantea incluso que el uso de contraste sea un marcador de riesgo más que una causa⁽¹⁾. Parece existir consenso en que, en situaciones de urgencia con riesgo vital en las que el uso de la tomografía computerizada (TC) con contraste conlleve importantes implicaciones diagnósticas su uso no debería ser demorado ni para evaluar la función renal ni para instaurar medidas profilácticas frente a la LRA-AC^(1,2,4,6,7).]

Según la documentación revisada, los pacientes con una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) < 30 mL/minuto/1,73 m² tienen un mayor riesgo de desarrollar LRA-IC yodado IV, independientemente de si este deterioro de la función renal es agudo o crónico.

No se han identificado estudios primarios que hayan evaluado si el uso de contraste yodado IV origina LRA-AC (LRA-IC) en pacientes con insuficiencia renal aguda atendidos en urgencias.

Una respuesta publicada en Preevid en 2019⁽³⁾ explicaba que 3 metaanálisis realizados con estudios observacionales concluían que la incidencia de daño renal agudo era similar entre los pacientes que recibían medio de contraste IV y los pacientes en los que se realizaba un procedimiento de imagen sin medio de contraste (incluso en pacientes con enfermedad renal crónica).

El sumario de evidencia (SE) de DynaMed sobre las complicaciones asociadas al contraste yodado⁽²⁾ considera que la TFGe es el único factor de riesgo establecido para LRA-IC. Añade que, aunque no existe un punto de corte claro de creatinina sérica (Cr) o TFGe que marque un mayor riesgo, generalmente se recomienda una mayor precaución ante Cr≥ 1,3 mg/dL en hombres y ≥ 1 mg/dL en mujeres o TFGe < 30 mL/minuto/1,73 m². No obstante, señala que, debido a las limitaciones de la Cr en ciertas circunstancias (edad, hepatopatía, desnutrición), suele ser preferible la TFGe.

Por otra parte, el sumario comenta que, en caso de insuficiencia renal aguda, el médico que solicita la prueba y el radiólogo deberían discutir los riesgos y beneficios del uso de contraste.

Uno de los SE⁽⁴⁾ de UpToDate sobre LRA-IC, considera que el principal factor de riesgo de LRA por contraste es el deterioro de la función renal, ya sea por enfermedad renal crónica o por un episodio actual de insuficiencia renal aguda.

Comenta además que algunos estudios, aunque no todos, también han mostrado un mayor riesgo de LRA-AC ante una reducción de la perfusión renal; los factores de riesgo que reducen la perfusión renal podrían aumentar el riesgo del LRA-IC o simplemente coincidir en el tiempo.

El sumario explica que, según los datos procedentes de grandes estudios de cohortes y un metaanálisis⁽⁵⁾ que habían utilizado emparejamiento de propensión, entre la población general de pacientes con una TFGe estable ≥45 mL/min/1,73 m² no aparece LRA-IC yodado IV, en aquellos con TFGe 30-44 podría haber un pequeño riesgo (se desconoce la incidencia exacta) y parece haber mayor riesgo en aquellos con TFGe < 30. El sumario señala que, a pesar de que estos estudios con emparejamiento por propensión son la mejor evidencia actualmente disponible, cabe la posibilidad de que sus datos estén sesgados por la presencia de factores de confusión no medidos.

Esta información es consistente con la encontrada en guías de práctica clínica^(6,7):

El National Institute for Health and Care Excellence⁽⁶⁾ menciona que cuando se administra contraste yodado, existe un pequeño aumento del riesgo de LRA en los pacientes con una TFGe < 30 ml/min/1.73 m2.

El American College of Radiology⁽⁷⁾ relata que 4 grandes estudios publicados en 2013 y 2014 que usaron ajuste de la puntuación de propensión y emparejamiento por puntuación de propensión muestran que en pacientes con una TFGe basal estable ≥45 mL/min/1,73 m² los contrastes yodados IV no constituyen un factor de riesgo independiente de nefrotoxicidad. Y en aquellos con TFGe basal estable 30-44 el contraste yodado IV no es nefrotóxico o rara vez lo es. En los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio IV y V (TFGe <30 mL/min/1,73 m²) solo en dos de los estudios el contraste yodado IV se mostró como un factor de riesgo nefrotóxico independiente.

La guía considera que actualmente existe muy poca evidencia de que el contraste yodado IV sea un factor de riesgo independiente para la LRA en pacientes con una TFGe ≥30 mL/min/1,73 m² y afirma que el umbral para el riesgo de LRA-IC <30 mL/min/1,73 m² parece ser el que cuenta con mayor nivel de evidencia y existe consenso en que la existencia de una insuficiencia renal previa grave es el factor de riesgo más importante para LRA-IC.

Por otra parte, hace alusión a que, en los pacientes con insuficiencia renal aguda, por ser particularmente susceptibles a la exposición a nefrotoxinas, sea prudente evitar el contraste yodado siempre que sea posible y solo se use si el beneficio del paciente supera los riesgos. No obstante, refiere que no se han publicado series que demuestren que la administración intravenosa de medio de contraste yodado en pacientes con insuficiencia renal aguda provoque una disfunción renal peor o más prolongada que la que se produciría en un grupo de control.

Una revisión sistemática (RS) que evaluó la incidencia de nefropatía inducida por contraste y sus factores de riesgo en los servicios de urgencias⁽⁸⁾ encontró que seis estudios* que compararon los grupos con y sin TC con contraste en el servicio de urgencias no mostraron diferencias significativas en la incidencia de LRA, y el análisis de regresión logística multivariable no mostró un efecto independiente de la administración del contraste sobre el riesgo de desarrollar LRA. Únicamente otro estudio, realizado en pacientes con insuficiencia renal crónica, reportó que el contraste se asoció con un mayor riesgo de LRA.

De fecha posterior a la búsqueda realizada para la RS de Ong MY et al.⁽⁸⁾, se ha identificado un estudio de cohortes retrospectivo (n 14.449, 2.658 con contraste IV) que utilizó emparejamiento de propensión ponderada y equilibrado por entropía y evaluó la asociación entre la administración de contrate yodado IV y LRA persistente al alta hospitalaria en pacientes con insuficiencia renal aguda a su llegada a urgencias⁽⁹⁾. La administración de contraste no se asoció de manera independiente con insuficiencia renal aguda persistente al alta hospitalaria ni con el inicio de diálisis en los 180 días posteriores. Tampoco se encontró dicha asociación en los que precisaron ingreso en cuidados intensivos. No se aportan datos sobre la evolución de la función renal durante el ingreso, por lo que se desconoce si apareció LRA tras el uso de contraste.