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[La clasificación de las cifras de presión arterial (PA) medidas en consulta difieren según la guía consultada: la American Heart Association (AHA) considera como HTA estadio 1 cifras 130-139/80-89 y estadio 2 ≥140/90 mmHg, mientras que la European Society of Cardiology (ESC) y el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) consideran hipertensión arterial (HTA) estadio 1 cifras de 140-159/90-99].

La evidencia actual sugiere que el tratamiento antihipertensivo de los pacientes con HTA leve (140-159/90-99) sin otros factores de riesgo cardiovascular podría disminuir el riesgo de ictus; esta disminución de riesgo podría afectar solo a aquellos pacientes con microalbuminuria. Sin embargo, este tratamiento también podría aumentar el riesgo de efectos adversos y podría no disminuir la mortalidad o el riesgo de enfermedades cardiovasculares graves.

En un boletín farmacoterapéutico INFAC de 2022⁽¹⁾, se aborda la discrepancia en las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica (GPC) sobre si iniciar tratamiento farmacológico o no en las personas con PA entre 140-159/90-99 mmHg y riesgo cardiovascular bajo o intermedio.

Las GPC citadas por INFAC han sido actualizadas con posterioridad. Siguen sin ser unánimes las decisiones en cuanto al inicio de tratamiento farmacológico en los pacientes con HTA leve:

• El NICE⁽²⁾ ofrece una herramienta de toma de decisiones para ayudar al paciente y al médico a decidir sobre el tratamiento de la hipertensión. Para los pacientes con PA 140-159/90-99 (HTA estadio 1) recomienda: 
  • En los mayores de 80 años considerar el tratamiento si PA >150/90.
  • En los menores de 80 años, discutir el inicio del tratamiento si tienen un riesgo cardiovascular estimado a los 10 años >10%, diabetes, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal.
  • En los menores de 60 años considerar el tratamiento incluso con un riesgo <10%.
• La ESC⁽³⁾ recomienda iniciar tratamiento farmacológico en todos los pacientes con PA ≥ 140/90 mmHg mantenida, independientemente de su riesgo cardiovascular (clase I, nivel A*). También recomienda iniciar el tratamiento de aquellos con PA ≥130/80 mmHg y riesgo cardiovascular aumentado que no se controla tras 3 meses de modificación del estilo de vida (clase I, nivel A*).
• La European Society of Hypertension⁽⁴⁾ recomienda iniciar tratamiento farmacológico ante PA 140-150/90-95 en el paciente de bajo riesgo que no se controla tras 3 meses de modificaciones en el estilo de vida. Y recomienda iniciarlo de manera inmediata ante PA ≥150/95.
• La AHA⁽⁵⁾ recomienda iniciar tratamiento farmacológico si PA ≥140/90 independientemente de su riesgo cardiovascular (IA*) y con PA 130-139/80-89 si tiene otros factores de riesgo o no se controla tras 3-6 meses de modificaciones del estilo de vida.
• Hypertension Canada⁽⁶⁾ recomienda iniciar tratamiento farmacológico si PA ≥140/90 independientemente de su riesgo cardiovascular o PAS 130-139 y alto riesgo (recomendación fuerte, evidencia de certeza alta*).

En una actualización clínica (con revisión panorámica) sobre el manejo de la HTA leve de 2016⁽⁷⁾ se afirmaba que no existían estudios sobre prevención primaria en pacientes solo con HTA leve y que cuando estos pacientes se incluían en ensayos clínicos, sus resultados como subgrupo generalmente no eran analizados. Consideraba que los beneficios en prevención primaria en estos pacientes no estaban claros y que generalmente se habían extrapolado de los observados en prevención secundaria.

Esta revisión hacía referencia a diversos metaanálisis que habían evaluado de manera específica el beneficio de la reducción de las cifras tensionales en pacientes con HTA leve y otros que agrupaban datos de estudios que ofrecían datos estratificados según las cifras de PA basales o antes de iniciar el tratamiento. Entre estos metaanálisis se encontraban uno Cochrane y otro de la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC).

Posteriormente un nuevo metaanálisis de datos de pacientes individuales llevado a cabo por la BPLTTC⁽⁸⁾ evaluó el efecto del tratamiento farmacológico de la HTA para prevención primaria y secundaria en diferentes niveles de TA. Se buscaron ECA hasta el 01/09/2019. Se analizaron los datos de 344.716 participantes de 48 estudios; 186.9885 no tenían enfermedad cardiovascular previa (ictus, infarto de miocardio o cardiopatía isquémica). Según los datos aportados en la segunda parte de su figura 4, relativos a los pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, para rangos de PA 130-139, 140-149 y 150-159, con el tratamiento farmacológico se observa:

• No hay disminución estadísticamente significativa del riesgo en ninguno de los 3 niveles de PA en muerte por todas las causas, muerte cardiovascular o cardiopatía isquémica.
• Otros resultados: 
  • 130-139: disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, ictus e insuficiencia cardiaca.
  • 140-149: no disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, ictus e insuficiencia cardiaca.
  • 150-159: disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores e ictus pero no de insuficiencia cardiaca.

Pese a estos resultados, debe tenerse en cuenta que una parte no desdeñable de estos pacientes “sin enfermedad cardiovascular previa” presentaba comorbilidades (datos disponibles en la tabla S3): diabetes (33-41% según el grupo), enfermedad vascular periférica (6-10%), fibrilación auricular (2-6%) o enfermedad renal crónica (19-21%).

Y recientemente ha sido publicada una revisión sistemática de Cochrane⁽⁹⁾ que ha evaluado la eficacia y los riesgos de iniciar tratamiento antihipertensivo en adultos sin enfermedad cardiovascular previa que presentan HTA leve (140-159/90-99).

En la justificación se explica que la versión anterior de esta revisión, publicada en 2012, no había mostrado diferencias en la incidencia de mortalidad por todas las causas, los eventos cardiovasculares totales (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva), la incidencia de accidentes cerebrovasculares, la cardiopatía coronaria o la retirada por efectos adversos. Y se añade que la evidencia sigue siendo incierta y hay estudios contradictorios.

En esta nueva actualización los autores encuentran que, en estos pacientes, con HTA leve y sin enfermedad cardiovascular previa, el inicio de la monoterapia antihipertensiva o el tratamiento escalonado podría no disminuir el riesgo de muerte o de enfermedades cardiovasculares graves. Sí podrían reducir el riesgo de ictus. Pero también podría haber un aumento de riesgo de efectos perjudiciales que dan lugar a la retirada de los pacientes de los estudios.

No obstante, la certeza de la evidencia fue baja debido a imprecisión, evidencia indirecta y riesgo de sesgo, por lo que serían necesarios nuevos estudios. Los estudios no abarcaron a todas las personas de interés para esta revisión, fueron muy pequeños y no hubo suficientes estudios para estar seguros de los resultados.

Los autores sugieren que el inicio o no del tratamiento antihipertensivo en los pacientes con HTA leve sin otros factores de riesgo asociados se valore de manera individualizada.

La búsqueda bibliográfica se realizó hasta el 10/06/2024 y se seleccionaron ECA de al menos un año de duración. Se evaluaron los datos de 9.124 participantes de 5 ECA (4.593 recibieron antihipertensivos y 4.531 recibieron placebo o ningún tratamiento). En los ensayos con datos individuales de pacientes, se extrajeron los datos solo de los participantes que cumplían todos los criterios de inclusión; cuando no se tenía acceso a estos datos se incluyeron los datos agregados disponibles públicamente de los ensayos si más del 80 % de los participantes tenían una PAS 140-159 mmHg o una presión arterial diastólica de 90 a 99 mmHg. Debido al pequeño número de eventos, no se realizaron análisis de subgrupos a priori por sexo, etnia o comorbilidades. El bajo número de estudios identificados no permitió realizar análisis de sensibilidad en los que se excluyeran estudios con alto riesgo de sesgo, o aquellos con alto riesgo de sesgo de publicación. Salvo los participantes procedentes de uno de los estudios, que tenían enfermedad renal crónica basal, el resto no tenían diabetes ni enfermedad renal crónica previas.

Estos son los resultados obtenidos, al comparar tratamiento vs placebo/no tratamiento, con su riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza del 95% (IC) calculado mediante un modelo de efectos fijos:

• Mortalidad por todas las causas (2-5 años): 18/1.000 vs 21/1.000; RR 0,85 (0,64-1,14); 9.124 participantes, 5 estudios.
• Eventos cardiovasculares totales (2-5 años): 23/1.000 vs 25/1.000; RR 0,93 (0,69-1,24); 7.292 participantes, 4 estudios.
• Ictus (2-5 años): 3/1.000 vs 7/1.000; RR 0,41 (0,20-0,84); 7.292 participantes, 4 estudios. El número total de eventos fue muy bajo (35) y la mayoría aparecieron en un estudio que incluyó individuos con microalbuminuria.
• Cardiopatía coronaria (infarto y muerte súbita cardiaca) (2-5 años): 20/1.000 vs 18/1.000; RR 1,12 (0,80-1,57); 7.080 participantes, 3 estudios.
• Pérdidas debidas a efectos adversos (5 años): 110/1.000 vs 23/1.000; RR 4,80 4,14-5,57; 17.354, 1 estudio. Los datos individuales de los pacientes de este estudio no estaban accesibles y se tuvieron que utilizar los resultados de todos los participantes (incluidos los de personas con enfermedades cardiovasculares preexistentes). Por otra parte, un número significativo de retiradas se debió a cefaleas y los fármacos implicados ya no se usan como tratamientos de primera línea o ya no se prescriben.