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Según los documentos consultados la elección de uno u otro fármaco en la inducción anestésica para una TEC depende de las características del paciente y sus comorbilidades. No se han identificado recomendaciones específicas para el uso de fármacos en la inducción anestésica de la TEC utilizada para el tratamiento de los trastornos de personalidad.  

El sumario de evidencia de UpToDate sobre la anestesia en la TEC⁽¹⁾, considera que el metohexital* es el fármaco de elección para realizar la inducción anestésica. Es un barbitúrico de acción corta que consigue un adecuado nivel de anestesia en 20-30 segundos. Entre sus ventajas destaca su mínimo efecto anticonvulsivante, que no afecta a la crisis inducida, un rápido inicio de acción, corta duración y rápida recuperación. Como desventajas, origina dolor en el lugar de inyección. 

Otro barbitúrico, el tiopental, según este sumario, ya no está disponible en la mayoría de países (sí lo está en España). 

Como alternativas al metohexital menciona: 

• Propofol. Se utiliza solo o en combinación con ketamina, remifentanilo o dexmedetomidina. Podría ser preferible al metohexital en pacientes con antecedentes de crisis prolongadas, agitación postictal o náuseas y vómitos posoperatorios graves. Como ventajas frente a otros fármacos tiene un inicio de acción rápido (20-30 segundos), una duración de acción corta (8-10 minutos) y presenta efecto antiemético. Como desventajas el sumario comenta que, debido a sus propiedades antiepilépticas, la TEC precisa un voltaje más alto para conseguir una crisis adecuada y la duración de la crisis originada podría ser menor. También puede dar lugar a efectos secundarios cognitivos graves y se asocia con dolor en el sitio de inyección. Origina una menor mejoría de la depresión que el metohexital. 
• Ketamina. Al ser menos anticonvulsivante que otros fármacos se puede reducir el voltaje necesario; puede prolongar la duración de la crisis. Además es analgésico. Por sus efectos broncodilatadores es potencialmente útil en pacientes con asma grave.  Pero tiene varios inconvenientes: 
  • Delirio postprocedimiento, mareo, cefalea, náuseas y vómitos. 
  • Por sus efectos simpaticomiméticos (taquicardioa, hipertensión) se evita en pacientes con cardiopatía isquémica. 
  • Produce sialorrea, por lo que habitualmente se premedica al paciente con glicopirronio. 
  • Se ha asociado con alargamiento del intervalo QT. Este efecto podría ser particularmente importante con otros psicofármacos que también lo alarguen. 
• Etomidato. Por su buen perfil hemodinámico es una buena opción para pacientes que puedan desarrollar inestabilidad hemodinámica durante la TEC. Se ha asociado con crisis más largas que el propofol. Entre las desventajas encontramos supresión suprarrenal, náuseas y vómitos, mioclonus y dolor en el lugar de la inyección. 
• Remifentanilo. Puede mejorar la analgesia durante el procedimiento y, posiblemente, también aumentar la duración de la crisis; además, atenúa la respuesta hipertensiva a la TEC. Es útil para pacientes refractarios a la inducción de convulsiones después de dosis estándar de metohexital o propofol. A dosis habituales no tiene propiedades intrínsecas para potenciar las crisis de la TEC. Su uso repetido para la TEC puede originar efectos secundarios a corto plazo, como mareos, náuseas y cefalea, sin beneficios demostrables en la velocidad de respuesta y las tasas de remisión. 
• Aunque no suelen utilizarse, los anestésicos inhalados son una opción para pacientes con fobia a las agujas o con agitación severa que impide la colocación de una vía venosa. El sevofluorano sería el fármaco de elección. Es importante disponer de los medios adecuados para, en ausencia de una vía intravenosa, poder tratar las complicaciones que puedan surgir. 

En nuestro contexto sanitario, un documento de consenso sobre TEC de 2018⁽²⁾, comentaba que el propofol y el tiopental sódico eran los fármacos más empleados en nuestro medio; propofol origina menos náuseas que los barbitúricos; los barbitúricos deben evitarse en las porfirias. Sobre etomidato comenta que se indica sobre todo en pacientes con cardiopatías o con dificultades para conseguir una convulsión adecuada con los anteriores. 

Sobre otros fármacos refiere: 

• Ketamina. Se ha postulado como potenciadora de la TEC. Su uso se ha asociado a un incremento de desorientación. Se aconseja precaución en pacientes con cardiopatía. 
• Sevofluorano. Indicado en pacientes sin acceso venoso. 
• Opioides (alfentanilo* o remifentanilo). Explica que se usan junto al hipnótico. Son especialmente útiles en pacientes que necesitan un estricto control hemodinámico (por ej. aneurismas o cardiopatía isquémica). Riesgo de depresión respiratoria y rigidez torácica; mayor incidencia de náuseas o vómitos. 

También según el manual sobre TEC de New South Wales Health⁽³⁾ el tiopental y el propofol son los fármacos más empleados para la inducción anéstésica en Australia. Apunta el manual que, en muchos centros, para reducir la dosis de los agentes inductores y modificar las respuestas hemodinámicas también se usan, como coinductores, opioides de acción corta como remifentanilo y alfentanilo*. 

Una guía de práctica clínica holandesa⁽⁴⁾ menciona como hipnóticos estándares el etomidato, el propofol y metohexital*. Recomienda que se considere la posibilidad de combinar propofol y metohexital con un opioide (alfentanilo* o remifentanilo) para poder utilizar una dosis menor de hipnótico y minimizar así su influencia en las convulsiones; en casos de náuseas postictales intensas, se debería considerar no utilizar un opioide. 

Según este documento: 

• Se puede optar por etomidato si la crisis epiléptica resulta difícil de inducir con propofol. 
• Si con etomidato se observa que la duración de la crisis es demasiado prolongada, aparecen náuseas y vómitos postictales intensos o una respuesta hemodinámica excesivase, se puede optar por propofol. 
• Sevoflurano: puede utilizarse para la inducción de la anestesia cuando no es posible la inducción intravenosa, siempre que el control del aire se gestione adecuadamente mediante la aspiración de anestésicos volátiles y no existan riesgos cardiovasculares. 
• Ketamina en forma de mezcla racémica: se desaconseja su uso durante la TEC. 
• Tiopental: debido a sus propiedades anticonvulsivas no está indicado como hipnótico durante la TEC. Además, su extravasación puede provocar necrosis extensa. 

Se han identificado varias revisiones panorámicas^(5-7) y narrativas^(8-11) que también analizan los perfiles de los diferentes fármacos utilizados para la inducción anestésica de la TEC. En ellas encontramos varias tablas que permiten comparar los efectos de los mismos (table 1, table 3). Extraemos de ellas la información más destacada: 

• Barbitúricos. Contraindicados en la porfiria aguda intermitente. 
  • Tiopental. Barbitúrico de acción ultracorta.  Disminuye el flujo cerebral y la presión intracraneal protegiendo al sistema nervioso central durante la TEC.  
    • Efectos adversos: somnolencia, apnea, confusión, náuseas y vómitos. Podría aumentar la incidencia de bradicardia sinusal y la contracción ventricular prematura. 
    • Efecto sobre la crisis: menor efecto anticonvulsivo que el propofol, aumentando la duración de la crisis y mejorando su calidad. 
  • Metohexital*. Inicio de acción 20-60 segundos; duración del efecto 6-8 minutos. Considerado por muchos autores como el fármaco de elección. Atenúa la respuesta hemodinámica simpática que habitualmente se observa en la TEC. 
    • Efectos adversos: somnolencia, apnea, confusión, náuseas y vómitos. Hipotensión y depresión miocárdica dosis-dependientes; taquicardia refleja.  Movimientos involuntarios. Dolor en el lugar de inyección. 
    • Efecto sobre la crisis: disminuye el umbral, no afecta la duración. 
• Propofol. Inicio de acción 20-30 segundos; duración 8-10 minutos. Perfil hemodinámico estable con menor aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Es seguro en pacientes con hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular e hipertiroidismo. Menor deterioro cognitivo agudo tras la TEC que el tiopental. Podría ser beneficioso en pacientes con menor umbral convulsivo, antecedentes de crisis prolongadas, náuseas refractarias o antecedente de agitación postictal grave. 
  • Efectos adversos: hipotensión y depresión miocárdica dependientes de la dosis, puede resultar problemático en pacientes con cardiopatía o hipovolemia. 
  • Efecto sobre la crisis: por su efecto anticonvulsivante acorta la duración de la crisis y aumenta el umbral (se precisa mayor voltaje para inducirla). 
• Ketamina. Inicio de acción 1-2 minutos. Mínima depresión respiratoria. Preferible en los pacientes con depresión. 
  • Efectos adversos: disociación, alucinaciones, delirio, deterioro de la memoria verbal, agitación, aumento de secreciones, hipertensión, taquicardia. 
  • Efecto sobre la crisis: duración más corta que con metohexital; disminuye el umbral. 
• Etomidato. Inicio de acción 30-60 segundos. Precisa mayor tiempo de recuperación que el metohexital y una atenuación limitada de la hipertensión o la taquicardia. Puede reducir el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneal, la presión intraocular y el consumo de oxígeno cerebral. Fármaco de elección para pacientes con insuficiencia cardíaca. Por su falta de efecto cardiodepresor podría favorecer la respuesta hipertensiva en comparación con otros hipnóticos. 
  • Efectos adversos: confusión, náuseas, vómitos, supresión adrenal, clonus, dolor en el lugar de inyección. 
  • Efecto sobre la crisis: mejor calidad y duración de las crisis que con propofol. 
• Remifentanilo. Opioide de acción ultracorta. Inicio de acción 1-3 minutos. Si se usa solo, por no ser hipnótico, el paciente corre el riesgo de mantenerse despierto. Por sus efectos hipotensores y bradicardizantes podría atenuar la respuesta hemodinámica (simpática) de la TEC. 
  • Efectos adversos: disnea, hipotensión, bradicardia, náuseas, vómitos.  
  • Efecto sobre la crisis: podría aumentar la duración. 
• Alfentanilo*. Inicio de acción 1,4  minutos. 
  • Efecto sobre la crisis: podría aumentar la duración. 
• Dexmedetomidina. Inicio de acción 4-5 minutos. Propiedades analgésicas y mínima depresión respiratoria. Aunque su hemodinámica es favorable, administrada en bolo puede originar bradicardia e hipotensión. En general, ofrece una mejora significativa de la respuesta cardiovascular a la TEC sin afectar la duración de las convulsiones. 
  • Efectos adversos: bradicardia, arritmias, hipotensión. 
  • Efecto sobre la crisis: sin efecto en la duración. 
• Benzodiazepinas. Podrían alterar el umbral y la duración de las crisis, incluso impidiendo que pudieran ser inducidas. En pacientes epilépticos que precisan interrupción de sus antiepilépticos podría evitar la aparición de un estado convulsivo tras la TEC. 
• Anestésicos inhalados. Indicados en fobia grave a las agujas, agitación severa que impide la colocación de un catéter intravenoso o intolerancia a la inducción intravenosa.  
  • Sevofluorano. Inicio de acción: minutos. Es importante vigilar el estado del paciente y la aparición de las posibles complicaciones. 
    • Efectos adversos: podría aumentar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el riesgo de arritmias. 
    • Efecto sobre la crisis: podría prolongar la crisis más que el propofol. 
  • Óxido nítrico. Puede inducir una estimulación del sistema nervioso simpático central similar a la de la TEC y desencadenar la liberación de opioides endógenos, lo que podría beneficiar la mejora de los síntomas psiquiátricos en pacientes con depresión resistente al tratamiento. Por sus efectos antidepresivos y sedantes-analgésicos y su leve efecto inhibidor sobre el sistema respiratorio, podría utilizarse como fármaco coadyuvante durante la TEC en pacientes con ansiedad grave o trastornos psicológicos, dificultad con la inyección intravenosa o fobia a las agujas.