En base al mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1 (DM1) documentos recientes recomiendan la determinación de anticuerpos frente a la célula beta en familiares de primer grado (FPG, incluyendo adultos) de pacientes con DM1. El objetivo es que en caso de positividad se inicien medidas de monitorización y seguimiento que faciliten la intervención precoz y reduzcan el riesgo de complicaciones agudas asociadas al debut de la DM1 (por ejemplo cetoacidosis diabética [CAD]). Sin embargo, no se han encontrado estudios que muestren que realizar pruebas de autoanticuerpos a FPG mejora los resultados en salud a largo plazo.
De la información que aporta el documento de consenso sobre cribado, estadificación y seguimiento de la DM1 en fases preclínicas, elaborado por la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP)(1), extraemos que:
- Para el cribado de autoanticuerpos, se emplean cuatro tipos de anticuerpos: autoanticuerpos frente a la decarboxilasa del ácido glutámico (GADA), autoanticuerpos contra la insulina (IAA), autoanticuerpos antitirosina fosfatasa (IA2A) y autoanticuerpos frente al transportador de zinc-8 (ZnT8).
- En la interpretación de un resultado positivo para anticuerpos y, consiguientemente, considerar autoinmunidad activada, según las recomendaciones de las guías internacionales, se debe seguir la regla del 2 × 2 × 2 (al menos dos autoanticuerpos positivos, si es posible determinados con dos técnicas diferentes, y en dos muestras de sangre diferentes).
- La probabilidad de desarrollar DM1 en familiares de primer grado (FPG es del orden de 10 veces más alta en comparación con aquellas personas sin ese antecedente y, aunque en menor magnitud, ello incluye a FPG adultos (padres y hermanos). Diversos estudios han demostrado que, incluso en adultos, la presencia de múltiples autoanticuerpos conlleva un riesgo elevado de desarrollar DM1 en los años siguientes.
Los autores del documento consideran que el cribado de DM1 en FPG o personas con riesgo genético elevado conocido es una estrategia respaldada por la evidencia clínica y las recomendaciones de sociedades especializadas, como ISPAD y ADA, y establecen que:
- Se recomienda realizar el cribado en niños con un FPG (padres, hermanos) afectado de DM1.
- La toma de muestras en dos ocasiones durante la infancia parece la estrategia más rentable, con una primera determinación a los dos o tres años. Si esta es negativa, se aconseja repetirla entre los seis a ocho años o a los cuatro años del primer cribado independientemente de la edad de partida.
- El momento óptimo para identificar la autoinmunidad en la adolescencia (10-18 años) es una única prueba a los 10 años o hacer dos pruebas a los 10 y 14 años. A partir de los 14 años no se recomienda repetir el cribado.
- Entre los 18 y los 45 años se aconseja una determinación de autoanticuerpos. Si el resultado es negativo, no se recomienda repetir.
- El resultado negativo indica un escaso riesgo inmediato de progresión a DM1, pero no descarta que pueda desarrollarse más adelante.
Añaden que un resultado positivo en el cribado de autoanticuerpos debe ir acompañado de un seguimiento regular que vigile la progresión de la enfermedad y permita una intervención temprana. Además se proponen estrategias de seguimiento y monitorización (consultar figura 2 del documento) que dependen de la edad y el número de autoanticuerpos frente a células beta y se basan en las propuestas de una guía de práctica clínica (GPC) consensuada de 2024(2).
La actualización de 2026 de la GPC de la American Diabetes Association sobre el diagnóstico y clasificación de la diabetes(3) plantea, entre otras, las siguientes recomendaciones:
- Realizar pruebas de detección de DM1 presintomática mediante la detección de autoanticuerpos IAA, GADA , IA2A o ZnT8. (Grado de recomendación [GR] B [GRB])*
- Se debería ofrecer la detección de DM1 presintomática mediante autoanticuerpos a las personas con antecedentes familiares de diabetes tipo 1 o con un riesgo genético elevado conocido.(GRB)
- Las personas con resultados positivos en la detección de uno o más autoanticuerpos de los islotes deberían ser evaluadas para detectar DM1 en estadio 3 (manifiesta) (mediante HbA1c, análisis de orina y/o glucosa plasmática), lo que requeriría un manejo clínico y educación inmediatos. (GRB)
- Las personas con múltiples autoanticuerpos de los islotes confirmados y sin DM1 manifiesta tienen un alto riesgo de progresión a DM1 en estadio 3 y deberían ser derivadas a un centro especializado para la estadificación metabólica educación y la consideración de ensayos de prevención o tratamientos aprobados (p. ej., teplizumab**). (GRB)
- Las personas con un único autoanticuerpo IA2A confirmado deberían ser monitorizadas de forma similar a las personas con múltiples autoanticuerpos de islotes, ya que la positividad del autoanticuerpo IA2A es un factor de riesgo independiente para la progresión de la enfermedad (GRB). Las personas con un único autoanticuerpo de islotes confirmado deberían someterse a pruebas de anticuerpos repetidas cada 6 meses a 3 años (según la edad) para evaluar la persistencia o la seroconversión. (GRE)
El sumario de evidencia de UpToDate sobre predicción de la DM1 y cribado(4) comenta que la detección de autoanticuerpos, seguida de un control metabólico adecuado, puede reducir la probabilidad de hiperglucemia grave o CAD al momento del diagnóstico clínico de DM1. Además, la identificación de personas con DM1 preclínica también brinda la oportunidad de ofrecer apoyo temprano y educación sobre la diabetes.
Sobre el cribado en FPG de personas con DM1 indica que deberían ser informados sobre su mayor riesgo relativo de padecer la enfermedad y se les debería ofrecer la determinación de autoanticuerpos. Todas las personas con autoanticuerpos confirmados IA2A o con al menos dos autoanticuerpos adicionales requieren monitorización metabólica. En los familiares con un único autoanticuerpo positivo distinto del IA2A, estaría justificado repetir la prueba de autoanticuerpos (con una frecuencia que dependerá de la edad del individuo). En los familiares sin autoanticuerpos positivos se repetirá la determinación cada 2 a 5 años; no está claro el momento de detener la determinación si los autoanticuerpos siguen negativos pero los 45 años constituyen un umbral razonable.
Respecto a la reducción del riesgo de complicaciones asociadas al debut de la DM1, los autores del sumario refieren que, en condiciones normales, entre el 20 y el 70% de las personas con DM1 presentan CAD en el momento del diagnóstico clínico inicial, mientras que en un estudio observacional multicéntrico(5) menos del 5% de los niños y adolescentes que habían sido participantes activos en programas de monitorización y seguimiento establecidos, presentaron CAD en el momento del diagnóstico (en este estudio casi el 50% de los niños y adolescentes procedentes de la comunidad presentaron CAD en el momento del diagnóstico)(5).
Otro estudio observacional multicéntrico(6), realizado en nuestro contexto sanitario con objetivo de evaluar el riesgo de progresión a DM1 en FPG con autoinmunidad positiva, describe en los resultados que en los casos índice (paciente con DM1) el porcentaje de casos de CAD fue del 40,9%, los días de hospitalización fueron 8,5 (rango intercuartil [RIC] 6,7-11,0) y los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) fueron 5 (22,7%). Entre los FPG de este caso índice con autoinmunidad positiva que desarrollaron DM1 durante el seguimiento se presentó un caso de CAD (4,3%), los días de ingreso hospitalario fueron 0 (RIC 0,0-4,0) y no hubo ingresos en UCI. En este estudio el 54,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 39,2%–68,6%) de los FPG con autoinmunidad positiva desarrollaron diabetes en una mediana de 5 años (RIC: 3,6–8,7; rango de 0,9 a 22,6 años).
Señalar, por último, que en un reciente posicionamiento francés sobre el cribado de la DM1 en FPG(7) se menciona como limitación de la estrategia de cribado que puede generar ansiedad crónica en los FPG sometidos a cribado y afectar la dinámica familiar y el desarrollo psicológico de los niños.
Como beneficios describe, en primer lugar, que un resultado negativo en la prueba de cribado es el desenlace más frecuente (aproximadamente el 95 % de los casos). Si bien no elimina por completo la posibilidad de un resultado positivo más adelante, el cribado suele tranquilizar a los FPG o a la familia examinada. En segundo lugar, que un resultado positivo en la prueba de cribado ofrece varios beneficios esperados, ya que puede conducir a medidas preventivas y simplificar la atención médica mediante:
- La prevención de la CAD.
- La corrección de factores de riesgo metabólicos modificables, como la obesidad y el sedentarismo.
- El manejo precoz de la etapa 3 (clínica) en consulta externa en lugar de urgencias.
- La preservación de cierta secreción endógena de insulina.
- La posibilidad de proponer tratamientos modificadores de la enfermedad que pueden retrasar la progresión clínica.
Destaca también el documento la falta de evidencia procedente de ensayos clínicos sobre el coste efectividad de los programas de cribado y sobre sus resultados a largo plazo.
*Ver grados de recomendación en el texto del documento.
**Fármaco no disponible en España.
