Existe consenso entre los documentos consultados en que, en general, no es necesario el uso de antibióticos profilácticos en el manejo de las abrasiones cutáneas no complicadas. Algunos documentos consideran que podrían ser apropiados en ciertas situaciones de mayor riesgo como pueden ser heridas profundas o muy extensas, heridas muy contaminadas o con persistencia de cuerpos extraños y en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento de elección en nuestro contexto sanitario sería amoxicilina o una cefalosporina de primera generación, y clindamicina en caso de alergia.
Una guía del Servicio Gallego de Salud, sobre heridas agudas de partes blandas de origen traumático(1), explica que la limpieza precoz y adecuada, con extracción de cuerpos extraños y profundo desbridamiento de los tejidos desvitalizados es la mejor forma de prevenir la infección de una herida traumática.
Según esta guía, la profilaxis antibiótica podría ser apropiada en:
- Paciente inmunodeprimido.
- Heridas por punción o aplastamiento.
- Fracturas abiertas o heridas intraarticulares o que afecten a la bursa.
- Heridas que afecten a tendones o cartílagos.
- Heridas contaminadas que no se han podido limpiar adecuadamente.
- Mordeduras.
- Heridas con retraso significativo en el tratamiento (>12 h).
En tales casos, el antibiótico no debería ser tópico y la vía intravenosa sería la preferible; debería utilizarse una dosis única, lo más alta posible y de la forma más precoz tras el traumatismo. Si se usa la vía oral, no es precisa una duración mayor de 48 horas.
El antibiótico recomendado por este documento es una cefalosporina de primera generación o la amoxicilina; en alérgicos a penicilina, clindamicina 600 mg.
DynaMed dispone de un sumario de evidencia (SE) sobre el manejo en urgencias de las abrasiones cutáneas(2). Este sumario afirma que los antibióticos tópicos pueden usarse como una capa protectora sobre la abrasión, estando recomendados en abrasiones de gran tamaño. Respecto a los antibióticos sistémicos (orales o parenterales), considera que no son necesarios a no ser que exista infección activa.
Sin embargo, cabe señalar que en otro de sus SE, sobre la extracción de cuerpos extraños de la piel(3) se comenta que la profilaxis antibiótica en general no está indicada tras la retirada de los mismos, pero debería considerarse en situaciones de riesgo: mordeduras, heridas en la boca, asistencia tardía (> 18 horas tras la herida), contaminación grave, heridas punzantes, afectación de articulaciones, tendones o cartílagos, fracturas abiertas, lesiones por aplastamiento, fracturas abiertas, cuerpo extraño retenido, pacientes inmunocomprometidos o con riesgo de mala cicatrización. En caso de necesitar antibiótico, la mayoría de heridas podrían tratarse con cefalosporinas (cefalexina o cefazolina) o penicilinas resistentes a penicilasa (dicloxacilina o nafcilina).
Concretamente el sumario pone el ejemplo de que la profilaxis antibiótica podría ser necesaria, por tratarse de una herida muy contaminada, en una herida por accidente de tráfico en la que no se logran extraer los cuerpos extraños de manera adecuada, quedando restos de piedrecitas incrustados bajo la piel.
El SE de UptoDate sobre el manejo de las heridas agudas(4) considera que, aunque, en general, los antibióticos tópicos no son necesarios, podrían usarse si hay abundante contaminación. No hace mención al uso de antibióticos sistémicos.
Pero, en su SE sobre las quemaduras menores(5), UpToDate afirma que los antibióticos sistémicos, en los pacientes con quemaduras agudas, no están indicados para la prevención de la infección, independientemente de su localización o tamaño. Los antibióticos tópicos podrían aplicarse en quemaduras de segundo y tercer grado, pero no deberían usarse en las superficiales.
La información anterior está en la línea de la identificada en las guías de práctica clínica más recientes sobre heridas de otros contextos sanitarios(6-10).
En Reino Unido(6), independientemente de la presencia o no de factores de riesgo, el tratamiento antibiótico de las heridas no es necesario a menos que haya infección o se trate de prevención de la infección del sitio quirúrgico.
La Wound Healing Foundation(7) explica que los antibióticos profilácticos no suelen estar recomendados en el cierre de la heridas agudas y que no son necesarios en la mayoría de heridas abiertas agudas si no hay riesgo de infección o infección activa. Sin embargo, comenta que existen excepciones como las fracturas abiertas, las heridas contaminadas, las mordeduras y las heridas profundas graves. Esta organización estima oportuno tratar de manera empírica con antibiótico aquellas heridas con alto riesgo de infección. Entre los factores de riesgo incluye:
- Factores del paciente: diabetes mal controlada, cirugía previa, radio o quimioterapia, trastornos del sistema inmunitario, desnutrición proteico-calórica, abuso de alcohol o drogas, mala perfusión tisular y profilaxis antibiótica inadecuada.
- Factores de la herida: heridas sucias o contaminadas, traumatismos tratados de forma tardía, infección o sepsis preexistente, fuga del tracto gastrointestinal, heridas penetrantes de más de cuatro horas de evolución, depilación inadecuada y factores operativos.
Según una guía internacional sobre la profilaxis antibiótica en traumatismos(8), en las lesiones de piel y tejidos blandos la profilaxis antibiótica rutinaria no está estrictamente indicada y debería considerarse caso por caso (recomendación moderada, evidencia de calidad intermedia*).
El International Wound Infection Institute(9) pone en duda la utilidad de los antibióticos tópicos frente a los antisépticos para la prevención de la infección, y considera que no ha lugar para su uso en ausencia de infección. No aborda el papel de la antibioterapia sistémica como profilaxis.
El International Skin Tear Advisory Panel(10), destaca la necesidad de evitar el uso de antibióticos cuando no son necesarios. Como profilaxis, el documento menciona que podrían considerarse en ciertos casos como las heridas quirúrgicas de alto riesgo, y que los antibióticos tópicos podrían ser apropiados en las heridas que curan por segunda intención.
Por último comentar que, en 2020, un documento de consenso italiano(11) estableció como una recomendación de no hacer el uso de antibióticos en heridas superficiales de pacientes sin factores de riesgo. Afirmaba que no existía evidencia de que el tratamiento antibiótico de las heridas superficiales sin datos de inflamación o infección mejorara su cicatrización o evitara el desarrollo de infección clínica.
*Gradación según el modelo Oxford de 2011.
