La documentación revisada indica que en la odontalgia de causa infecciosa, el tratamiento es odontológico y, en general, no está indicado el tratameinto antibiótico en las infecciones localizadas. Sí que sería preciso utilizarlo en pacientes inmunodeprimidos o aquellos que presentan afectación de tejidos adyacentes, adenopatías o datos de afectación sistémica.
Según la guía de terapéutica antimicrobiana de nuestro sistema nacional de salud(1), la mayor parte de las infecciones periodontales son locales y circunscritas, se tratan mediante procedimientos odontológicos y no suele ser necesario el uso de antibióticos:
- En la pulpitis no está indicado el tratamiento antibiótico.
- Tampoco requiere tratamiento antibiótico la periodontitis apical aguda sintomática ni la periodontitis apical crónica.
- En el absceso periapical agudo localizado no se recomienda antibiótico en combinación con el tratamiento dental. Sí lo precisa cuando se propaga la infección a zonas vecinas, aparecen síntomas sistémicos (linfadenopatía, fiebre, malestar general, escalofríos, taquipnea, taquicardia, sudoración) o si el paciente es inmunodeprimido (neutrófilos <500/ml). El tratamiento de elección sería amoxicilina 500 mg/8h durante 3-7 días; en alérgicos, azitromicina 500 mg/día, 3 días, o claritromicina 500 mg/12h, 3-7 días; si no hay mejoría en 48 horas, amoxicilina/clavulánico 500-875 mg/125 mg cada 8 horas, 7 días.
- En la periodontitis (crónica) estadios I, II, III no está indicado el tratamiento antibiótico. Sí lo está en el estadio IV (periodontitis avanzada, pérdida de ≥ 5 dientes por razones periodontales), pero siempre como coadyuvante de un adecuado tratamiento periodontal; de elección amoxicilina 500 mg/8h durante 7 días junto con metronidazol 500 mg/8h durante 3-7 días y en alérgicos a penicilina, solo metronidazol.
- No está indicado el uso de antibióticos en la pericoronaritis sin afectación regional o sistémica. En caso de afectación regional o sistémica (fiebre, celulitis facial, linfadenopatía, trismus, ...) el tratamiento de elección es amoxicilina 500 mg/8h durante 3 días o metronidazol 500 mg/8 h durante 3 días; en alérgicos a betalactámicos azitromicina 500 mg una vez al día durante 3 días o claritromicina 500 mg/8h durante 3-7 días; si no hay mejoría a las 48 horas, amoxicilina/clavulánico 500-875 mg/125 mg cada 8h durante 5 días.
- En el absceso periodontal localizado tampoco está indicado el tratamiento antibiótico. Sí lo está en el absceso periodontal con tumefacción y manifestaciones sistémicas (fiebre, malestar general, linfadenopatía) o en inmunodeprimidos; de elección amoxicilina 500 mg/8h durante 3-7 días; en alérgicos a betalactámicos azitromicina 500 mg una vez al día durante 3 días o claritromicina 500 mg/8h durante 3-7 días; si no hay mejoría a las 48 horas, amoxicilina/clavulánico 500-875 mg/125 mg cada 8h durante 5 días.
La guía sobre periodontitis estadios I-III incluida en el catálogo de Guiasalud(2), en cuanto al uso de antibióticos, en sus recomendaciones:
- Manifiesta que “se puede considerar la posibilidad de administrar localmente antibióticos específicos de liberación sostenida como complemento de la instrumentación subgingival en pacientes con periodontitis”.
- Refiere que no se recomienda el uso rutinario de antibióticos sistémicos como coadyuvantes de la instrumentación subgingival en pacientes con periodontitis. Podría considerarse su uso en determinadas circunstancias, como periodontitis estadio III generalizada en adultos jóvenes.
Un boletín farmacoterapéutico sobre uso racional de antibióticos en procesos dentales(3) explica que en aquellos casos en que están indicados los antibióticos, es siempre como adyuvantes de procedimientos odontológicos o quirúrgicos y medidas no farmacológicas. En general, añade que, el tratamiento antibiótico coadyuvante es necesario en pacientes con factores de riesgo de complicaciones de la infección (inmunocomprometidos) y en caso de riesgo de progresión de la infección o evidencia de afectación sistémica (linfadenopatía, inflamación difusa, fiebre, malestar general). En su tabla 1 pueden consultarse los cuadros clínicos que precisan tratamiento antibiótico y los que no y en la tabla 2 las pautas recomendadas.
Esta información coincide con la identificada fuera de nuestro contexto sanitario.
El sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice sobre el absceso dentario(4) explica que, aunque el tratamiento antibiótico puede enlentecer o incluso detener una infección dentaria leve, sin un tratamiento quirúrgico definitivo, la infección reaparecerá poco después de finalizado el antibiótico. Señala que algunos médicos abogan por el tratamiento médico inicial con antibióticos para controlar la infección antes de la cirugía, pero que esta actitud no está respaldada por la práctica clínica ni por la investigación.
Refiere que el antibiótico podría no ser necesario en el paciente inmunocompetente con infección leve y localizada, una vez que la fuente de la infección ha sido eliminada. Si el tratamiento conservador dental definitivo (TCDD) no estuviera disponible en 1-2 días, se podría hacer una prescripción diferida por si el paciente empeora.
Comenta que la American Dental Association (2019)(5) recomienda que no se usen los antibióticos en el paciente inmunocompetente si el TCDD está disponible de forma inmediata y no hay datos de infección sistémica.
El paciente inmunodeprimido debería ser tratado con el mínimo retraso.
UpToDate, en su SE sobre el manejo de las infecciones odontógenas(6) también afirma que el tratamiento antibiótico de la periodontitis y las infecciones supurativas siempre es coadyuvante.
- En la periodontitis grave del adulto (estadio III y IV), sus autores usan amoxicilina más metronidazol o amoxicilina-clavulánico; en alérgicos que toleran cefalosporinas, una cefalosporina más metronidazol; si no las toleran, las alternativas incluyen azitromicina, claritromicina y doxiciclina. La duración suele ser de 14 días o hasta su resolución.
- En la periodontitis no grave del adulto se usan antibióticos tópicos como adyuvantes; suele ser suficiente con 7 días de duración.
- En las infecciones odontógenas supurativas el tratamiento antibiótico está indicado en el paciente inmunodeprimido y, generalmente, en el inmunocompetente con fiebre, adenopatía regional o diseminación a los tejidos adyacentes, con una duración de 7-14 días. Puede ser oral en el paciente sin comorbilidades y el paciente sin sepsis.
El SE de DynaMed sobre el absceso apical agudo(7) considera que no es necesario prescribir tratamiento antibiótico antes de derivar al paciente al dentista a menos que sea inmunodeprimido (incluidos ancianos y diabéticos mal controlados), o presente celulitis o afectación extraoral. No se ha determinado la pauta antibiótica óptima. El tratamiento oral se realiza con amoxicilina, amoxicilina-clavulánico o amoxicilina más metronidazol, generalmente 5 días. En alérgicos a penicilina, clindamicina o una cefalosporina.
En cuanto a la periodontitis del adulto, DynaMed(8) recomienda que no se usen antibióticos sistémicos de manera rutinaria. Podrían considerarse en adultos jóvenes con periodontitis generalizada estadio III.
Una guía de práctica clínica finlandesa(9) también considera que los antibióticos por sí solos no son suficientes para tratar la infección dental y que el principal tratamiento es la cirugía o la limpieza mecánica. El tratamiento antibiótico está recomendado en caso de síntomas generales, infección que se propaga rápidamente o extracción dental en presencia de absceso. No obstante, debería tenerse en consideración el riesgo de infección del paciente, el grado de infección en el área quirúrgica y la invasividad, duración, gravedad y extensión del procedimiento.
Igualmente debe considerarse el tratamiento antibiótico como complemento de la terapia de conducto radicular en pacientes con riesgo de infección aumentado y significativamente aumentado en periodontitis apical.
Serían de elección amoxicilina o penicilina, junto con metronidazol si es necesario. En alérgicos a penicilina sin anafilaxia se usaría cefalexina, y clindamicina en caso de anafilaxia. La duración sería de 3-5 días si se ha eliminado el foco de infección.
Por último, una reciente respuesta clínica de Choosing Wisely Canada sobre el manejo de la odontalgia del adulto(10) concluye que el tratamiento antibiótico únicamente está indicado en la odontalgia de causa infecciosa en la que la infección se extiende a los tejidos adyacentes de la cara o el cuello o aparecen datos de afectación sistémica: se acompaña de inflamación facial, adenopatía o fiebre. Por ejemplo, no estaría indicado en un absceso periapical localizado.
El tratamiento de elección sería penicilina o penicilina V durante 5 días, debiendo evitarse la clindamicina. La alternativa en alérgicos sería la cefuroxima. En alérgicos a cefalosporinas se utilizaría azitromicina combinada con metronidazol.
Entre las referencias que sustentan esta respuesta se encuentra una revisión sistemática de Cochrane de 2024 que evaluó el tratamiento antibiótico sistémico (con o sin tratamiento quirúrgico o analgésico) en la periodontitis apical sintomática y el absceso apical agudo en adultos(11).
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta noviembre de 2022 y se seleccionaron 3 con 134 pacientes. Ningún estudio examinó el efecto de los antibióticos por sí solos, sin tratamiento dental: no se encontraron ECA que compararan los efectos de los antibióticos sistémicos frente a placebo administrado sin una intervención quirúrgica. Según esta revisión:
- En el primer ECA (n 72) no hubo diferencias en cuanto a dolor o edema al comparar una única dosis preoperatoria de clindamicina versus un placebo equivalente administrados con una intervención quirúrgica (desbridamiento endodóntico quimio‐mecánico y obturación) y analgésicos a adultos con periodontitis apical sintomática. La evidencia de la certeza fue baja.
- En el metaanálisis (efectos fijos) de los otros 2 ECA (n 62 en total) tampoco se encontró diferencias en el dolor y la inflamación al comparar un ciclo de siete días de fenoximetilpenicilina (penicilina VK) frente a un placebo equivalente administrado junto con una intervención quirúrgica (desbridamiento endodónticos quimio‐mecánicos total o parcial) y analgésicos en adultos con absceso apical agudo o pieza dental necrótica sintomática. La evidencia de la certeza fue muy baja.
