[Las mujeres postmenopáusicas con sangrado vaginal tenen un riesgo de cáncer elevado. El objetivo del estudio diagnóstico es excluir la presencia de un cáncer y es por ello preciso evaluar el endometrio y el cérvix uterino para excluir patologías malignas y premalignas].
Aunque las directrices en cuanto a la realización de biopsia endometrial varían según el documento consultado, las recomendaciones más recientes, del American College of Obstetricians & Gynecologists(1) (ACOG), indican que debería realizarse biopsia endometrial a todas las mujeres con sangrado postmenopáusico. No obstante, la biopsia podría obviarse en aquellas con un episodio único de sangrado que cumplen todas estas condiciones:
- Endometrio homogéneo con grosor ≤4 mm.
- Ausencia de factores de alto riesgo de cáncer de endometrio*.
- Posibilidad de un seguimiento adecuado.
El ACOG(1) en una reciente actualización de sus recomendaciones sobre el papel de la ecografía transvaginal en la evaluación del endometrio de las mujeres con sangrado postmenopáusico recomienda la ecografía transvaginal junto con la biopsia de endometrio como parte de la evaluación inicial en la mayoría de pacientes. La biopsia podría obviarse en mujeres que han tenido un único episodio de sangrado en las que el grosor del endometrio no es mayor de 4 mm y que además no tienen factores de alto riesgo de cáncer de endometrio* y no tienen barreras significativas de acceso para una nueva evaluación; a estas pacientes se les debe informar de que si el sangrado persiste o recurre deben consultar de manera inmediata.
El ACOG explica que la capacidad de la ecografía transvaginal para la evaluación del endometrio depende de una adecuada visualización de las diferentes estructuras. Añade que las recomendaciones previas de uso de la ecografía transvaginal para medir el grosor del endometrio como método de cribado se asocian con una baja sensibilidad, que resulta inaceptable en la patología endometrial maligna y premaligna, y presenta un rendimiento inferior en pacientes con un riesgo elevado de cánceres de alto grado.
El documento reconoce las limitaciones que para la implementación de estas nuevas directrices pueden surgir de dificultades técnicas derivadas de ciertas situaciones como la nuliparidad y la estenosis cervical. Y señala que la decisión de realizar la biopsia debería ser el resultado de una toma de decisiones compartida en la que se tengan en cuenta los valores y preferencias de la paciente.
El ACOG(1) considera que estas nuevas recomendaciones pueden suponer un cambio en la práctica clínica y también lo estiman así (novedades importantes o que cambian la práctica) las plataformas de BMJ Best Practice(2), DynaMed(3) y Uptodate(4,5) en sus sumarios de evidencia.
Respecto a las excepciones para realizar la biopsia, el sumario de UpToDate(5) explica que en la ecografía transvaginal realizada, el endometrio debe visualizarse completamente y este ser homogéneo además de tener un grosor ≤4 mm. También aclara que un sangrado persistente puede ser un signo de cáncer de endometrio incluso en aquellos de ≤4 mm, particularmente en los de histología no endometrioide. Además, comenta que la mayor prevalencia de miomas, cáncer seroso y de células claras que presentan las mujeres negras podría hacer que la eficacia diagnóstica de la ecografía transvaginal fuera menor que en las mujeres blancas.
Menos conservadora aún, una guía de práctica clínica (GPC) internacional(6) publicada en 2023 recomendaba la biopsia de endometrio en las mujeres postmenopáusicas con sangrado (recomendación A#), de manera general y sin hacer ningún tipo de consideración en cuanto al espesor o aspecto del endometrio u otras características de la mujer. Añadía que, debido a su mayor fiabilidad y coste-efectividad, la biopsia guiada por histeroscopia debería ser la primera opción (recomendación B#).
A diferencia de las anteriores, otras GPC(7-9) no recomiendan la biopsia de manera universal.
La GPC(7) de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda realizar biopsia de endometrio a la mujer postmenopáusica con sangrado genital que presentan un endometrio engrosado > 3 mm o tiene sangrado persistente.
Según esta guía la biopsia debería hacerse de forma ambulatoria mediante dispositivos de aspiración tipo cánula de Cornier. En caso de que la biopsia sea no satisfactoria o si es negativa pero la clínica persiste, recomienda hacer una histeroscopia diagnóstica con biopsia dirigida o legrado uterino.
La British Gynaecological Cancer Society(8) recomienda que se use una ecografía transvaginal con una doble medición del grosor endometrial como parte del estudio inicial de una mujer con sangrado postmenopáusico (grado B#). A no ser que el sangrado sea recurrente, en aquellas con un grosor < 4 mm y sin irregularidades en las características del endometrio (presencia de fluido, discrepancia entre las medidas ecográficas del grosor endometrial), no son necesarios estudios adicionales (grado B#). En aquellas con un grosor ≥ 4 mm que no reciben tratamiento hormonal sustitutivo debería realizarse una biopsia endometrial ambulatoria (grado B#). Además menciona que si toman terapia de reemplazo hormonal o tamoxifeno, la biopsia de endometrio debería realizarse en caso de sangrado irregular si el grosor del endometrio es >5 mm. En la mujer postmenopáusica con sangrado persistente considera que deberían realizarse histeroscopia y biopsia (grado D#), incluso en endometrios <4 mm.
Otra guía alemana(9) recomienda:
- La mujer con un primer episodio de sangrado postmenopáusico y un endometrio liso, homogéneo con un grosor endometrial ≤ 3 mm debería tener una revisión ecográfica y clínica en 3 meses (grado B, evidencia#). No obstante, como alternativa podría procederse al estudio histológico (ver algoritmo de manejo del sangrado en la mujer menopáusica o perimenopáusica en su figura 2).
- Ante la persistencia o recurrencia de síntomas clínicos o un aumento del grosor del endometrio (o heterogéneo, o poco o no delineable) debe realizarse una evaluación histológica (recomendación basada en consenso, consenso fuerte#).
En la figura 2 puede consultarse el método de obtención de muestra para estudio histológico propuesto según los diferentes escenarios clínicos.
*Uso de estrógenos exógenos (como hormonas y suplementos); moduadores selectivos del receptor estrogénico; índice de masa corporal >30; nulíparas; predisposición genética al cáncer de endometrio; raza negra; diabetes mellitus.
#Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documemtos citados.
