La evidencia disponible no ha demostrado un efecto clínico beneficioso de los corticoides en los síntomas de la neuritis vestibular. Por otra parte, su uso se ha asociado a la aparición de eventos adversos. No obstante, en base a los beneficios observados en parámetros fisiológicos y un teórico beneficio ante nuevos episodios o deterioro vestibular asociado a la edad, la mayoría de autores considera que podrían instaurarse en las primeras 72 horas de inicio de los síntomas en aquellos pacientes sin contraindicaciones para los mismos.
Un boletín farmacoterapéutico sobre el tratamiento farmacológico del vértigo periférico de 2023(1) explicaba que la evidencia sobre el uso de los corticoides en la neuritis vestibular era inconsistente e insuficiente para respaldar su utilización de manera rutinaria. Menciona una revisión paraguas(2) que observó beneficio de los corticoides en medidas objetivas de la función vestibular, pero no beneficio clínico observado por los pacientes (alivio del vértigo y la discapacidad). Aun así, añade, algunos autores sugieren usarlos si no están contraindicados, pudiendo ser razonable un tratamiento corto iniciado en las 24-72 horas tras inicio de sintomatología*. No obstante, ante esta opción es importante tener en cuenta sus posibles efectos adversos.
Según el sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice sobre la laberintitis y la neuritis vestibular(3), la evidencia es insuficiente y se necesitan más ensayos clínicos: un metaanálisis(4) encontró beneficio frente al control; otro(5) encontró, también frente al control, mejoría en la extensión calórica y la recuperación de la paresia del canal semicircular, pero no se observó diferencias en la puntuación del Dizziness Handicap Inventory. Pese a ello, el sumario considera a los corticoides como una de las opciones de tratamiento de primera línea en la neuritis vestibular y refiere que, en ausencia de contraindicaciones, podrían prescribirse en las primeras 72 horas para disminuir la intensidad de los síntomas.
Para el SE de Dynamed sobre la neuritis vestibular(6) podría considerarse el uso de un ciclo corto de corticoides* ante la sospecha de un origen vírico, debiendo plantearse un proceso de decisiones compartidas con el paciente en el que se discutan sus riesgos y beneficios.
Al igual que los anteriores documentos, señala que la evidencia que sustenta su uso es limitada y, aunque los corticoides, frente al cuidado habitual o la rehabilitación, parecen mejorar la recuperación calórica, no mejoran el mareo ni la discapacidad.
Por otra parte, este sumario recoge la información del metaanálisis de Bogdanova A. et al.(4) según la cual, aunque los corticoides podrían aumentar la probabilidad de recuperación de los síntomas agudos en adultos con neuritis vestibular, la evidencia es limitada y su uso parece estar asociado con una mayor tasa de eventos adversos (nivel de evidencia 2 de DynaMed#). Incluyó 8 ensayos clínicos aleatorizados y 7 no aleatorizados, con un total de 852 pacientes con neuritis vestibular:
- Mayor probabilidad de recuperación en la fase aguda (vértigo o mareo) con corticoides: odds ratio (OR) 3,1, intervalo de confianza del 95 % (IC) 1,2-7,8; 11 estudios, 612 pacientes; solo 1 de los 7 ensayos aleatorizados encontró un beneficio significativo con el uso de corticosteroides.
- Mayor probabilidad de restauración vestibular (mejoría de la paresia del canal o electronistagmografía normalizada) a los 1-24 meses: OR 2,4, IC 1,3-4,4; 11 estudios, 500 pacientes.
- Mayor probabilidad de eventos adversos con corticoides: OR 10,9, IC 1,3-93,8; 2 estudios, 154 pacientes. Incluyeron dispepsia, labilidad emocional, hiperglucemia y úlcera gástrica.
A diferencia de los anteriores, los autores del SE de UpToDate sobre la neuritis vestibular y la laberintitis(7) ya no usan los corticoides pues consideran que la mayor parte de la evidencia no sustenta su empleo: varios estudios y metaanálisis(8,9) no han encontrado un beneficio en cuanto a resultados clínicos y sugieren que el beneficio observado en la recuperación calórica no es duradero.
La guía de práctica clínica de la Society for Academic Emergency Medicine, sobre el manejo del mareo y vértigo en urgencias(10), propone que, en los pacientes que se presenten dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas, se proceda a una toma de decisiones compartida sobre los riesgos y beneficios del tratamiento con corticoides (recomendación condicional, certeza de la evidencia muy baja; según el sistema GRADE). A la hora de establecer esta recomendación, entre los resultados arrojados por los documentos revisados(2,8,9), para el panel de esta guía los resultados reportados por los pacientes tuvieron más peso que los beneficios fisiológicos observados. No obstante, los autores postulan que el efecto de los corticoides observado en la función vestibular, a la larga podría ser beneficioso en caso de la aparición de un segundo episodio de lesión vestibular o deterioro de la función vestibular relacionado con la edad. Por otra parte, señalan, los efectos adversos de los corticoides son bien conocidos y la revisión paraguas realizada por ellos mismos(2) encontró varios casos de hiperglucemia grave y uno de sangrado digestivo que precisó intervención. La guía, además, considera que es necesario investigar si el tratamiento con corticoides instaurado precozmente es más eficaz que si es más tardío.
Por último, otra revisión sistemática ha evaluado la eficacia de los corticoides frente a la rehabilitación vestibular, así como ambos combinados frente a corticoides solos y rehabilitación sola(11). Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados en inglés publicados hasta el 25/01/2021. Se seleccionaron 4 estudios con un total de 182 pacientes. En base a sus resultados a corto y largo plazo observados en cuanto a Diziness Handicap Inventory, paresia del canal y disfunción de otolitos (figura 3, figura 4, figura 5) los autores consideran que la rehabilitación debería ofrecerse a los pacientes con neuritis vestibular como opción principal y que, en ausencia de contraindicaciones, para favorecer la recuperación, podrían añadirse corticoides.
*INFAC menciona como ejemplo prednisona en pauta descendente durante 10 días. DynaMed menciona como ejemplo metilprednisolona durante 3 semanas, comenzando con 100 mg/día de metilprednisolona dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas y disminuyendo en 20 mg/día; o tratar durante 1 semana sin reducción gradual.
#Nivel 2: resultados de investigación que abordan resultados clínicos y demuestran algún método de investigación científica pero no cumplen con los criterios de calidad para alcanzar el Nivel 1. Nivel 1: resultados de investigación que abordan resultados clínicos y cumplen con un amplio conjunto de criterios de calidad que minimizan el sesgo.
