Centrándonos en documentos de reciente actualización concluimos que en pacientes con un cólico nefrítico, una vez controlado el dolor y en ausencia de complicaciones, estaría indicado el tratamiento con fármacos alfabloqueantes** (habitualmente tamsulosina) con la finalidad de facilitar la expulsión de los cálculos ureterales si su diámetro es >5 mm y ≤10 mm. La mayor efectividad se describe en cálculos situados a nivel distal en el uréter pero también podrían utilizarse si el cálculo se localiza a nivel medio o proximal.
La actualización de 2026 de la guía de práctica clínica (GPC) de la European Association of Urology sobre urolitiasis(1) comenta que como terapia médica expulsiva (TME) de los cálculos se emplean, fuera de indicación autorizada, varios grupos de fármacos, entre ellos los alfabloqueantes (como la tamsulosina).
Como resumen de la evidencia sobre la TME el panel elaborador de la guía establece que:
- La TEM parece ser eficaz para el tratamiento de pacientes con cálculos ureterales candidatos a un manejo conservador. El mayor beneficio podría observarse en aquellos con cálculos ureterales (distales) de más de 5 mm. (Nivel de evidencia [NE] 1a)*
- Los alfabloqueantes han demostrado aumentar las tasas de expulsión de cálculos ureterales distales de más de 5 mm. (NE 1a)*
- La combinación de alfabloqueantes con otros agentes (inhibidores de la fosfodiesterasa 5, corticosteroides o fitoterapia) puede ser más eficaz que la monoterapia(2). (NE 1a)*
- Se ha demostrado un efecto de clase de los alfabloqueantes. (NE 1a)*
Como recomendación específica se plantea ofrecer alfabloqueantes como TME como una de las opciones de tratamiento para cálculos ureterales distales de 5 a 10 mm. (Recomendación fuerte)*
En la guía también se indica que se debería suspender el tratamiento si surgen complicaciones (como infección, dolor refractario, o deterioro de la función renal).
Por su parte, la GPC de la American Urological Association sobre el manejo quirúrgico de la litiasis renal(3) recomienda que:
- En pacientes adultos y pediátricos con cálculos ureterales distales de ≤ 10 mm, se debería ofrecer TME con bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. ej., tamsulosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina o silodosina) durante aproximadamente 30 días para facilitar la expulsión del cálculo. (Recomendación fuerte; NE A). Se menciona al respecto que para elaborar la guía se realizó un metaanálisis que comparaba los resultados de pacientes con cálculos ureterales distales de ≤ 10 mm tratados con cualquier bloqueador alfa-adrenérgico frente a un grupo de control o sin tratamiento; dicho análisis incluyó 49 estudios con más de 8.000 pacientes. Los resultados mostraron que el uso de cualquier bloqueador alfa-adrenérgico conllevaba una tasa de expulsión del cálculo estadísticamente superior a la del grupo de control, así como una reducción de los episodios de dolor, de la necesidad de analgésicos, de la tasa de consultas médicas no planificadas (medida a través de las visitas a urgencias) y de la necesidad de intervención quirúrgica.
- En pacientes adultos con cálculos de ≤ 10 mm en el uréter medio y proximal, se puede ofrecer TME con bloqueadores alfa-adrenérgicos durante aproximadamente 30 días para facilitar la expulsión del cálculo. (Recomendación condicional; NE B). En el metaanálisis (que incluyó 4 estudios con un total de casi 200 pacientes con cálculos ≤ 10 mm en el uréter medio y 6 estudios que abarcaban cerca de 650 pacientes con cálculos ≤ 10 mm en el uréter proximal) no se hallaron diferencias significativas en las tasas de expulsión espontánea de cálculos entre los grupos de TEM y los grupos de control. El panel elaborador de la guía concluyó que, a pesar de no haberse demostrado un beneficio de la TME para los cálculos situados en el uréter medio y proximal, la seguridad y el éxito demostrados con este tratamiento en pacientes con cálculos en el uréter distal hacen razonable considerar esta farmacoterapia adyuvante para los cálculos ureterales, independientemente de su localización.
El sumario de evidencia de UpToDate(4) incluye el TME en el contexto del manejo agudo del paciente con sospecha de nefrolitiasis. Los autores señalan que la probabilidad de expulsión de los cálculos ureterales depende de su tamaño y ubicación: los cálculos más pequeños y situados en zonas más distales tienen más probabilidades de ser expulsados sin intervención. Así, sugieren que:
- Los pacientes con cálculos > 10 mm y/o situados en el uréter proximal deberían ser remitidos a Urología para evaluación y tratamiento.
- Los pacientes con cálculos ureterales de entre > 5 mm y ≤ 10 mm de diámetro sean tratados con tamsulosina (0,4 mg una vez al día) durante un máximo de cuatro semanas para facilitar la expulsión del cálculo (Grado de recomendación [GR] 2B*). Si no se dispone de tamsulosina, consideran razonable utilizar otro alfabloqueante (como terazosina, doxazosina, alfuzosina o silodosina). Añaden que aunque la mayor parte de la evidencia se refiere a cálculos en el uréter distal, dado el bajo perfil de efectos secundarios de los alfabloqueantes, ellos optan por administrarlos a pacientes con cálculos de entre > 5 mm y ≤ 10 mm situados en cualquier parte del uréter.
- Los pacientes con cálculos ≤ 5 mm, por lo general, no requieren tratamiento específico (dado que la mayoría de los cálculos se expulsan de forma espontánea).
Explican que este enfoque se basa en datos que sugieren tasas más elevadas de expulsión de cálculos con el uso de alfabloqueantes frente a la terapia conservadora sola, especialmente en pacientes con cálculos ureterales de entre > 5 mm y ≤ 10 mm de diámetro y que, dado que el coste de este tratamiento es bajo y los efectos secundarios importantes son poco frecuentes, se considera que existen pocas desventajas al intentar una TEM con tamsulosina en estos pacientes, siempre que el dolor esté bien controlado y no presenten fiebre.
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(5) sostiene que en el manejo agudo de la nefrolitiasis (sin evidencia de obstrucción y en población no gestante) se debería considerar la TME con alfabloqueantes para los cálculos ureterales distales de menos de 10 mm en adultos y niños (uso fuera de indicación autorizada u “off-label”).
Como opciones principales señala la tamsulosina (fármaco que se indica es el más utilizado en la práctica clínica del Reino Unido; dosis en adultos de 0,4 mg por vía oral una vez al día) o bien la alfuzosina (dosis en adultos 10 mg por vía oral,de liberación modificada, una vez al día).
También en el sumario de evidencia de DynaMed sobre la nefrolitiasis(6) se recomienda TME con alfabloqueantes a los pacientes con cálculos en el uréter distal > 5 mm [Recomendación fuerte]*.
De nuestro contexto sanitario se identifica un boletín de información terapéutica aunque de 2018(7). En dicho documento se incluye, entre las medidas a adoptar en el tratamiento del cólico nefrítico, el TME, señalando que:
- La probabilidad de expulsión del cálculo aumenta en las litiasis pequeñas (< 5 mm), y se reduce progresivamente a medida que éstas van aumentando de tamaño (87% de probabilidad de expulsión si 1 mm; 25% en 9-10 mm), y en la localización ureteral distal.
- La administración de alfabloqueantes disminuye el dolor y aumenta la probabilidad de expulsión espontánea de litiasis distales (72% con alfabloqueantes vs. 52% sin alfabloqueante), y se reduce el tiempo para la expulsión en una media de 3 días (GR:A)* (Número necesario para tratar [NNT]: 3,3).
Se indica, además, que: la tamsulosina es el fármaco recomendado por ser el alfabloqueante más estudiado, con más experiencia de uso y con el mejor perfil de efectos secundarios y datos de seguridad; se puede iniciar durante o inmediatamente después del episodio agudo; se limita a casos de litiasis < 10 mm y situadas en el uréter distal (a menos de 1 cm); y se mantiene el tratamiento durante no más de 4 semanas. También se afirma que la tamsulosina presenta un perfil bajo de efectos adversos totales (4%), siendo el mareo el más significativo.
**Uso fuera de indicación autorizada.
*Ver en el texto completo del documento.
