Tras la consulta de Sumarios de Evidencia (SE) y Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre manejo de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), se puede concluir que en general la frecuencia en la determinación de la HbA1c en niños debe ser cada tres meses. En cuanto a los valores objetivo, estos variarán entre niveles de <6,5% y <8% en función de la edad, la presencia de comorbilidades y el grado de fragilidad del niño.
El SE de UpToDate que aborda la atención y manejo general en niños y adolescentes con DM1(1) recoge las recomendaciones de varias GPC de Sociedades Científicas como la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD, por sus siglás en inglés)(2,3) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglás en inglés)(4), e indica que la HbA1c se mida cada tres meses, como indicador de la evolución de la glucemia a largo plazo. El nivel objetivo de HbA1c es de ≤7 % (53 mmol/mol) para la mayoría de los niños y adolescentes que tienen acceso a una atención integral de la diabetes, con el fin de minimizar el riesgo a largo plazo de complicaciones vasculares. Estos valores pueden objetivo pueden modificarse:
- En niños que usan terapia con bomba de insulina y monitorización continua de glucosa (MCG) se podrían tener objetivos de HbA1c más bajos (< al 7 % e incluso <6,5 %) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave.
- Un objetivo más estricto (p. ej., HbA1c <6,5 %) puede ser apropiado en niños si este se puede alcanzar sin hipoglucemia significativa o una carga de cuidados excesiva o en la fase de luna de miel de la DM1.
- En niños pequeños o con factores de riesgo especiales de hipoglucemia el objetivo de valores de HbA1c <7,5 % puede ser apropiado.
- En niños con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada o afecciones comórbidas extensas, el objetivo de HbA1c <8 % puede ser apropiado.
El SE de Dynamed sobre manejo de la diabetes en niños y adolescentes(5) propone medir la HbA1c al menos cada 3 meses en niños menores de 3 años, al menos cada 6 meses en niños de 3 a 9 años y al menos cada 12 meses para niños mayores de 9 años (Grado E de ADA: consenso de expertos o experiencia clínica).
En el Best Practice(BP) de BMJ sobre DM1(6) se recogen las recomendaciones emitidas por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE)(7), con un objetivo de HbA1c de ≤48 mmol/mol (≤6,5 %) para la mayoría de las personas con DM1. Este BP indica que para ciertos grupos de personas, incluidos los niños muy pequeños (que a menudo no pueden reconocer, expresar y/o gestionar la hipoglucemia), puede resultar adecuado un objetivo en los niveles de HbA1c menos estricto. Los autores de este BP mencionan que un objetivo estricto puede causar malestar emocional en niños y adolescentes y/o conflictos con los familiares o cuidadores; puede ser necesario pactar objetivos de control intermedios. Con respecto a la frecuencia en la determinación de HbA1c, recomienda que se realice cada 3 meses en niños y jóvenes menores de 18 años.
Recogemos de manera resumida la propuesta de la GPC de NICE(7) con respecto a los objetivos y monitorización de la HbA1c en niños y adolescentes:
- Medir la HbA1c utilizando métodos calibrados según la estandarización de la Federación Internacional de Química Clínica.
- Explicar a los niños y jóvenes con DM1 y a sus familias o cuidadores los beneficios de alcanzar y mantener de forma segura el nivel más bajo posible de HbA1c.
- Explicar a los niños y jóvenes con DM1 y a sus familias o cuidadores que un nivel objetivo de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %) o inferior minimizará el riesgo de complicaciones a largo plazo.
- Explicar a los niños y jóvenes con DM1 que presentan un nivel de HbA1c superior a 48 mmol/mol (6,5 %) que cualquier reducción en el nivel de HbA1c disminuye el riesgo de complicaciones a largo plazo.
- Acordar un objetivo individualizado del nivel más bajo posible de HbA1c con cada niño o joven con DM1 y sus familias o cuidadores. Tener en cuenta factores como sus actividades diarias, objetivos vitales individuales, complicaciones, comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia.
- Ayudar a los niños y jóvenes con DM1 y a sus familias o cuidadores a alcanzar y mantener de forma segura el nivel objetivo de HbA1c acordado individualmente.
- Medir el nivel de HbA1c cuatro veces al año en niños y jóvenes con DM1. Considerar la realización de pruebas más frecuentes si presentan dificultades en el control de la glucosa en sangre.
En nuestro contexto asistencial la GPC de Guíasalud sobre DM1(8) hace una serie de recomendaciones sobre la cifras objetivo de HbA1c:
- Apoyar a las personas con DM1 para que consigan niveles de HbA1c entre 6,1% y 6,9%, o incluso menores a 6,1%, para minimizar el riesgo de mortalidad y de complicaciones crónicas de la enfermedad. (Recomendación Fuerte a favor).
- Buscar los objetivos de HbA1c desde el diagnóstico de la DM1 (Recomendación Fuerte a favor).
- El objetivo de HbA1c debe ser individualizado, en función de la edad, la presencia de comorbilidades y el grado de fragilidad, y acordado con la persona con DM1, valorando riesgos y beneficios y minimizando el riesgo de hipoglucemias (Recomendación Buena práctica clínica).
- Apoyar a las personas con DM1 para que consigan niveles de HbA1c entre 6,1% y 6,9%, o incluso menores a 6,1% para minimizar el riesgo de cetoacidosis (Recomendación Buena práctica clínica).
