La evidencia procedente de sumarios de evidencia, guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas sugiere que, en los esguinces de tobillo de grado I y II, durante la fase aguda (primeras 24-72 horas), se utilicen medidas para controlar el edema y el dolor, como la compresión con vendaje elástico junto con elevación y carga según tolerancia.
Los Sumarios de Evidencia (SE) de UpToDate y Dynamed sobre manejo del esguince de tobillo(1,2) indican que todos los esguinces de ligamentos del tobillo pueden tratarse de forma similar en la fase aguda. Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser limitar el dolor y la inflamación, y mantener la amplitud de movimiento antes de introducir gradualmente el ejercicio. Se indica aplicar el protocolo PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) como la estrategia de elección durante los dos o tres primeros días, aunque los autores de este SE señalan que no existen estudios formales sobre su eficacia, sí indican que su aplicación es “de sentido común”. Pasos del protocolo PRICE:
- La protección se proporciona mediante la aplicación de un vendaje elástico y, según la gravedad de la lesión, una férula, una bota ortopédica o, posiblemente, un yeso.
- El reposo se consigue limitando la carga de peso; si es necesario, los pacientes utilizan muletas hasta que pueden caminar con una marcha normal.
- Se recomienda la crioterapia aplicada mediante hielo o inmersión en agua fría durante 15 a 20 minutos cada dos o tres horas mientras se está despierto durante las primeras 48 horas o hasta que la hinchazón mejore, lo que ocurra primero.
- Se debe aplicar compresión con un vendaje elástico para brindar soporte y minimizar la hinchazón lo antes posible.
- Elevar el tobillo lesionado ayuda a reducir la hinchazón. Lo ideal es mantener el tobillo por encima del nivel del corazón.
El SE de BMJ Best Practice sobre esguinces y distensiones musculoesqueléticas(3) señala que los principales objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener el rango de movimiento (ROM, por sus siglas en inglés), mantener la fuerza, volver a las actividades o al nivel previo a la lesión y prevenir la recurrencia de la lesión.
Los pasos generales en la gestión incluyen:
- Inicio de un tratamiento a corto plazo con RICE (reposo, hielo, compresión y elevación).
- Tratamiento con analgésicos, si el dolor requiere medidas adicionales.
- Se puede considerar la administración oral de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) si es importante regresar rápidamente al trabajo o a la práctica de deportes de competición.
- Movilización temprana, que suele comenzar después de 2 o 3 días de reposo.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre manejo de los esguinces de tobillo, publicada en 2018 por el British Journal of Sports Medicine (BJSM)(4) señala que el método RICE es un tratamiento conservador que no ha sido investigado rigurosamente, y la eficacia de esta combinación es cuestionable. Si bien el hielo y la compresión por separado han sido objeto de numerosas investigaciones científicas, existe escaso respaldo científico para su eficacia en la reducción de los síntomas asociados a las lesiones tras un esguince agudo de tobillo. Los autores concluyen que la evidencia sobre la eficacia de la terapia de compresión después de un esguince de tobillo es inconclusa (tres ECA, N=86) (nivel 2)*.
La GPC de Fisterra sobre esguinces y distensiones musculares(5), con respecto al esguince de tobillo indica que el objetivo primordial de la terapia inmediata es limitar la inflamación y el dolor, con un incremento progresivo de la actividad. El tratamiento precoz más utilizado es la estrategia RICE, que debe aplicarse durante los primeros dos o tres días, y que es una estrategia de tratamiento conservador universalmente aceptada.
En una Revisión Sistemática (RS)(6) que evaluó la calidad metodológica y las recomendaciones contenidas en las GPC sobre esguinces de tobillo, los autores observaron que existe un elevado grado de acuerdo entre las GPC respecto a:
- Aplicación precoz de medidas de control de la inflamación y la tumefacción.
- Uso de compresión en las fases iniciales.
- Preferencia por soporte funcional (tape o tobillera) frente a la inmovilización prolongada.
- Movilización temprana y ejercicios funcionales progresivos.
En otra RS(7) se resume y sintetiza la evidencia para dar respuesta a la siguiente pregunta: En adultos con una lesión articular cerrada en una extremidad, ¿el uso de un vendaje de compresión, en comparación con no usarlo, modifica el dolor, la inflamación, el tiempo de recuperación, el rango de movimiento, la función articular o los eventos adversos?. Se incluyeron ocho estudios en los que se examinaron la compresión en el tratamiento de esguinces agudos de tobillo realizados en un entorno hospitalario. La variable de resultado fue la hinchazón, medida como un cambio en el volumen del tobillo (mL), hinchazón del tobillo (cm) o circunferencia bimaleolar (cm), se estudió en 3 ECA y 1 ensayo no aleatorizado. Los resultados indican que no se observó reducción de la hinchazón en 2 ECA y 1 ensayo no aleatorizado (Diferencia de Medias Estandarizadas [DME] = −0,14, Intervalo de Confianza [IC] del 95 % = −0,50, 0,22, P = 0,45 29 ; DME = 0,55, IC del 95 % = −0,13, 1,22, P = 0,11 31 ; DME = 0,34, IC del 95 % = −0,22, 0,89, P = 0,23, 34 respectivamente) al comparar una compresión o un vendaje elástico con una férula, ningún tratamiento o una tobillera Aircast. Tan solo un ECA(8) encontró una menor reducción de la hinchazón cuando se aplicó un vendaje elástico que cuando no se aplico compresión (DME = 2,02, IC del 95 % = 0,90, 3,15, P = 0,0004).
* Ver niveles de evidencia en el original
