En el banco de preguntas Preevid hay dos preguntas sobre el protocolo y la técnica para valorar los niveles de prolactina, una publicada en 2016(1) y otra publicada en 2019(2). En ellas se indica que en el caso de que los resultados de la medición de prolactina sérica sean dudosos, la toma de muestras debería repetirse y realizar dos tomas a intervalos de 15-20 minutos manteniendo canalizada la vía, o incluso a los 60 minutos para evitar la posible pulsatilidad de la prolactina producida por el estrés derivado de la venopunción. Se ha procedido a actualizar la búsqueda y se mantienen las mismas recomendaciones.
Se ha identificado un estudio de reciente publicación cuyo objetivo fue evaluar la utilidad de la prueba de prolactina mediante punción con cánula (CPT, por sus siglas en inglés) en el estudio de la hiperprolactinemia leve, mediante el análisis de una serie de 105 casos y una revisión sistemática de la literatura(3). Los autores señalan que diferenciar correctamente a las personas con hiperprolactinemia verdadera de aquellas que presentan una elevación transitoria de prolactina, inducida por el estrés o atribuible a un artefacto preanalítico, constituye un importante desafío diagnóstico. Comentan que dado que la vida media de la prolactina circulante oscila entre 20 y 50 minutos, en los casos de hiperprolactinemia inducida por estrés los niveles séricos de prolactina suelen normalizarse durante la obtención seriada de muestras a través de un catéter venoso, transcurridos 30, 60 o hasta 120 minutos desde la venopunción. En este contexto, la CPT permitiría diferenciar a los individuos con elevación de prolactina secundaria al estrés asociado a la venopunción de aquellos con hiperprolactinemia verdadera.
En el estudio de casos se incluyeron a 105 personas que en una medición anterior presentaron hiperprolactinemia, lo que se ha denominado prolactina de referencia (rPRL). Estas personas fueron sometidas a una CPT, para lo que se insertó un catéter y se tomaron muestras de prolactina al inicio (PRL0''''), a los 30 (PRL30'''') y 60 (PRL60'''') minutos. Los resultados muestran que la media de rPRL fue de 59,5±43,2 ng/mL y fue estadísticamente significativa más alta que los resultados de PRL0'''' (39,9 ± 43,7 ng/mL), PRL30'''' (35,4 ± 41,9 ng/mL), PRL60'''' (34,4 ± 44,6 ng/mL). La razón de disminución de la prolactina media fue de 19,3 ± 39,1%. De la serie de casos, 62 personas (59%) normalizaron la prolactina durante la CPT mientras que 43 personas (41,0%) tenían hiperprolactinemia verdadera. De estas 62 personas, 47 (75,8%) tenían PRL0'''' normal, mientras que las 15 restantes se normalizaron a los 30'''' (n = 10) o a los 60'''' (n = 5). La revisión sistemática de la literatura incluyó once estudios más a la anterior serie de casos, con un total de 1.700 personas, de estos 913 (53,7%) normalizaron la prolactina durante la CPT, y el 75,3% de ellos en PRL0''''.
Los autores concluyen, en base a estos resultados, que se podría proponer un enfoque escalonado para la evaluación de la hiperprolactinemia leve. El primer paso debe consistir en realizar la medición de prolactina sérica en condiciones óptimas, idealmente en ayunas y sin estrés, y mediante un catéter extraer una única muestra en reposo o PRL0''''. Si la prolactina se normaliza en este contexto, no es necesario realizar más pruebas. Solo en los casos en que la prolactina permanezca elevada en esta medición se debería realizar el muestreo seriado para tener en cuenta las variaciones de prolactina relacionadas con el estrés o pulsátiles.
En la guía de práctica clínica y declaración de consenso internacional sobre diagnóstico y tratamiento de los adenomas hipofisarios secretores de prolactina, elaborada por la Pituitary Society(4), se recomienda que los pacientes con hiperprolactinemia que presenten niveles séricos de prolactina inferiores a cinco veces el límite superior de la normalidad deberían someterse a una nueva prueba de prolactina (recomendación fuerte)*. Además, se recomienda la toma de muestras de prolactina mediante cánula si se sospecha la influencia del estrés (recomendación fuerte)*.
Una revisión de la literatura sobre adenomas secretores de prolactina(5), con respecto al diagnóstico diferencial, señala que la prueba de prolactina debería realizarse en ayunas y bajo condiciones controladas para reducir la variabilidad inducida por el estrés y evitar la estimulación previa del pezón. Añade que, si se sospecha que el estrés influye en los resultados, puede ser útil la toma de muestras mediante una cánula.
Por último, un protocolo elaborado en nuestro contexto asistencial sobre hiperprolactinemia(6) expresa que cualquier tipo de estrés, así como el sueño, pueden provocar una elevación leve de la prolactina (hasta 40 ng/ml). Se recomienda una medición única de prolactina sérica, que si se encuentra por encima del límite superior a la normalidad permite el diagnóstico de hiperprolactinemia. En caso de duda en el diagnóstico se sugiere repetir la medición de prolactina en un día diferente, realizando dos determinaciones con un intervalo de 15 y 20 minutos para evitar errores debidos a la secreción pulsátil de prolactina.
*Ver niveles de recomendación en el documento original.
