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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Hematología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Indicaciones de la asociación de anticoagulantes orales con aspirina o clopidogrel. La pregunta original del usuario era "En pacientes anticoagulados con acenocumarol y que precisan añadir un antiagragante ¿que grado de evidencia posee el AAS a dosis bajas? ¿tiene alguna indicación especial que sea el acido a. salicílico? ¿se pueden asociar, a pesar de que en el BOT, recomienda evitar la asociación? y ¿que evidencias existen sobre la asociación con acenocumarol y clopidrogel? ¿sería mejor para nuestros pacientes recomendar esta última por menores efectos secundarios? Muchas gracias."

Al no concretar la pregunta las características del paciente (problema de salud, presencia de factores de riesgo cardiovascular...) se ofrece en la respuesta documentos de síntesis o sumarios en los que se valora una indicación de asociación de anticoagulante y antiplaquetario.

  • En un paciente con una Fibrilación auricular (FA):
    • Una Revisión Sistemática de la Cochrane, actualizada en el 2003 (1), fue realizada con el objetivo de comparar la efectividad y seguridad de la adición de un tratamiento antiagregante plaquetario a los anticoagulantes orales estándar en pacientes con válvulas cardíacas protésicas . Cumplieron los criterios de inclusión once ensayos que implicaban a 2.428 personas. Comparada con los anticoagulantes solos, la adición de un agente antiagregante plaquetario redujo el riesgo de eventos tromboembólicos (odds-ratio OR: 0,39 (intervalo de confianza del 95%: 0,28 a 0,56; p<0,00001)) y la mortalidad total (odds-ratio: 0,55 (intervalo de confianza del 95%: 0,40 a 0,77; p=0,0003)). La aspirina y el dipiridamol redujeron estos eventos de manera similar; sin que se estudiara el efecto del clopidogrel. El riesgo de sangrado importante aumentó cuando se agregaron los agentes antiagregantes plaquetarios a los anticoagulantes orales (OR: 1,66 (intervalo de confianza del 95%: 1,18 a 2,34; p=0,003)).
    • Dos metaanálisis posteriores (2,3) llegan a la misma conclusión: beneficio tan sólo en el caso de pacientes con fibrilación auricular y prótesis cardíaca valvular.
    • Una Guía de Práctica Clínica sobre anticoagulación en Fibrilación auricular actualizada en el 2004 (4), recomienda la asociación a los anticoagulantes orales de aspirina (75 a 100 mg/dl ) y cuando no se pueda tomar aspirina de clopidogrel o de Dipiridamol, en pacientes con:
      • FA y presencia de prótesis valvulares cardíacas, y
      • Valvulopatía mitral reumática con FA y con una historia previa de embolismo sistémico mientras estaban en tratamiento con anticoagulantes orales y presentaban un rango adecuado de INR.
  • Tras un episodio agudo de cardiopatía isquémica :
    • La revisión de Evidencia Clínica , actualizada en Junio del 2004 (5), califica como de probablemente no efectiva o perjudicial la adición del tratamiento anticoagulante al antiplaquetario para la prevención secundaria de eventos cardíacos isquémicos, y resume así los hallazgos de su búsqueda: una revisión sistemática encontró que la adición de anticoagulantes orales de intensidad moderada o alta al ácido acetilsalicílico redujo el riesgo de eventos cardiovasculares graves comparada con ácido acetilsalicílico solo, pero aumentó el riesgo de hemorragias graves. Un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) encontró que la adición de dosis fijas bajas de warfarina al ácido acetilsalicílico, comparada con ácido acetilsalicílico solo, no tuvo un efecto en las medidas de resultado cardiovasculares. Otro ECA encontró que las dosis fijas de ximelagatrán, comparadas con ácido acetilsalicílico solo, redujeron los eventos cardiovasculares graves
    • Un Metaanálisis , publicado en el 2005, con 10 ensayos y 5.938 pacientes incluidos(6), mostró que la asociación de warfarina a la aspirina no afectó a la tasa total de muertes; pero la combinación, comparada con aspirina sola, disminuyó el riesgo posterior de un Infarto de Miocardio [Número de Casos Necesarios para Tratar (NNT) de 56] y también bajó, en un grado menor, el riesgo de embolismo isquémico cerebral. Los episodios de sangrado mayor fueron mas frecuentes al añadir warfarina, aunque solo en un número pequeño de pacientes (1,5% vs. 0,56%). Un comentario a este metaanálisis, publicado en una revista secundaria (7),señala que el metaanálisis solo buscó en una base de datos, recuperando sólo los artículos publicados en Inglés y sin hacer esfuerzos por localizar ensayos no publicados.
    • En otro Metaanálisis del 2006, con 14 ensayos y 25.307 pacientes(8), sin tener en cuenta el valor del INR, la asociación de warfarina y aspirina no afectó al riesgo de eventos adversos mayores (todas las causas de muerte, infarto de miocardio no fatal e ictus cerebral) comparado con la aspirina sola; pero incrementó el riesgo de sangrado mayor. Sin embargo, en los estudios en los que el INR estaba entre 2-3 la asociación de warfarina y aspirina se asoció, de forma significativa, a una reducción de los acontecimientos totales mayores [OR 0,73 (IC al 95% de 0,63-0,84)], pero incrementó sustancialmente el riesgo de sangrado[OR 2,32 (1,63-3,29)].

No se han encontrado estudios que, de forma directa, comparen la asociación de clopidogrel-anticoagulantes con la de aspirina-anticoagulante en las indicaciones anteriores.

Referencias (8):

  1. Little S.H., Massel D.R. Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes para pacientes con válvulas cardíacas protésicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD003464] [Consulta: 08/10/2010]
  2. Larson R.J., Fisher E.S. Should aspirin be continued in patients started on warfarin? J Gen Intern Med. 2004 Ago;19(8):879-86. [DOI 10.1111/j.1525-1497.2004.30419.x] [Consulta: 08/10/2010]
  3. Dentali F., Douketis J.D., Lim W., Crowther M. Combined aspirin-oral anticoagulant therapy compared with oral anticoagulant therapy alone among patients at risk for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Ann Intern Med 2007 Jan 22;167(2):117-24. [DOI 10.1001/archinte.167.2.117] [Consulta: 08/10/2010]
  4. Salem D.N., Stein P.D., Al-Ahmad A., Bussey H.I., Horstkotte D., Miller N., Pauker S.G. Antithrombotic therapy in valvular heart disease--native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):457S-82S.
  5. Gami A. Prevención secundaria de eventos cardiacos isquémicos. Evidencia Clínica. Legis. Colombia. 2007.
  6. Rothberg M.B., Celestin C., Flore L.D., Lawler E., Cook J.R. Warfarin plus aspirin after myocardial infarction or acute coronary syndrome: Meta-analysis with estimates of risk and benefit. Ann Intern Med 2005; 143:241-50. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16103468] [Consulta: 08/10/2010]
  7. Infopoems. Aspirin and Warfarin After Myocardial Infarction American Family Physician. Vol. 72/No. 12 (December 15, 2005). [http://www.aafp.org/afp/20051215/tips/3.html] [Consulta: 08/10/2010]
  8. Andreotti F., Testa L., Biondi-Zoccai G.G., Crea F. Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary syndromes:an updated and comprehensive meta-analysis of 25,307 patients. Eur Heart J. 2006 Mar;27(5):519-26. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16143706] [Consulta: 08/10/2010]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 7 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Indicaciones de la asociación de anticoagulantes orales con aspirina o clopidogrel. Murciasalud, 2007. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/4871

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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