Medidas para aumentar la eliminación del tóxico

Depuración renal (DR)

Actualmente esta técnica tiene un papel muy restringido en el tratamiento de las intoxicaciones agudas, a pesar de sus ventajas evidentes como son el comienzo inmediato, el no precisar de aparatos sofisticados para su desarrollo y un coste económico reducido. Su poca utilización puede estar motivada por alguna de las siguientes razones:

1. Para la mayor parte de las sustancias tóxicas o sus metabolitos, el riñón no constituye una vía significativa de eliminación (el inconveniente más importante)
2. La técnica tiene un potencial iatrogénico que, aunque bajo, existe (sobrecarga hídrica que puede producir edema pulmonar, diselectrolitemias y alteraciones del pH sanguíneo), y que se reduce o minimiza con controles de PVC y bioquímicos frecuentes, habituales en Urgencias o UCI
3. La insuficiencia renal supone una limitación para su empleo.

El objetivo último de la DR es facilitar la eliminación del tóxico por el riñón, lo que se puede producir a través de dos mecanismos:

a) incremento del filtrado glomerular del tóxico y disminución de la reabsorción tubular. Se consigue generando, mediante sobrecarga hídrica, una situación de hipervolemia (en la que el gasto cardiaco casi puede llegar a duplicarse), que no sólo aumenta el filtrado glomerular sino que también inhibe la acción de la hormona antidiurética (que al impedir la reabsorción de agua reduce también la concentración del tóxico). Como complemento a la sobrecarga hídrica pueden utilizarse diuréticos o dopamina a dosis bajas como dilatador selectivo de la arteriola renal eferente. Para garantizar una eliminación suficiente del tóxico por esta vía, suele ser suficiente, en algunas intoxicaciones, un ritmo de diuresis horario superior a 100 ml/h (sin necesidad de alcanzar las diuresis de 7-8 ml/kg o 500 ml/h, preconizadas clásicamente)

El resultado final es un incremento del filtrado y una disminución de la concentración del tóxico en la luz tubular, lo que reduce su absorción.

b) aumento de la excreción tubular. Para ello hemos de modificar el pH de la luz tubular (acidificación o alcalinización) lo que genera aumento de la ionización y cambios en la solubilidad de algunas sustancias, que dificulta su reabsorción, o lo que es lo mismo, facilita su eliminación.

En la tabla 14 se exponen algunos conceptos básicos sobre la filtración y la reabsorción tubular.