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Métodos de descontaminación digestiva

Carbón activado (CA)

El carbón activado, carbón activo o carbón poroso (figuras 6 y 7) es un adsorbente de gran importancia y muy útil en la mayoría de las intoxicaciones por vía oral, constituyendo un complemento, e incluso una alternativa, a las maniobras de provocación del vómito, lavado y aspirado gástricos para cesar o disminuir la absorción del tóxico, ya que hay pruebas de que estos tratamientos más agresivos no comportan ningún beneficio clínico sobre la administración aislada de CA.

Carbón activado granular
Figura 6. Carbón activado granula
Envase comercial de carbón activado (polvo finamente pulverizado)
Figura 7. Envase comercial de carbón activado (polvo finamente pulverizado)

El CA está constituido por un polvo finísimo, extraordinariamente poroso. Con el objeto de "activar" y crear la porosidad y conseguir así una alta superficie interna de contacto, (alrededor de 1.000 metros cuadrados por gramo de carbón) y para obtener una capacidad de adsorción elevada, se utiliza artificialmente un proceso de carbonización que conlleva altas temperaturas, reacción con gases oxidantes (como CO2 o aire), o con vapor de agua; o bien a un tratamiento con adición de productos químicos como el H3PO4. Estas características, junto con la naturaleza química de los átomos de carbono que lo conforman, le dan la propiedad de atraer y atrapar de manera preferencial ciertas moléculas del fluido que rodea al carbón (el CA no actúa como neutralizante sino como absorbente). A esta propiedad se le llama adsorción; al sólido se le denomina "adsorbente" y a la molécula atrapada, "adsorbato". La unión entre el carbón y el adsorbato se lleva a cabo por medio de fuerzas químicas relativamente débiles y, por lo tanto, reversibles, es decir, la adsorción inicial tóxico-carbón puede reducirse influyendo negativamente en la eficacia del carbón. La desadsorción será más acusada cuanto más lento sea el tránsito intestinal y menor la proporción carbón/tóxico.

Se puede considerar al CA como una adsorbente prácticamente universal, eficaz, inocuo y económico. La lista de sustancias absorbibles por el CA es amplísima, con pruebas suficientes de eficacia en la intoxicación oral, pero destacan algunos efectos de absorción controvertidos para el Bupropión, Vancomicina y Verapamilo.

Tóxicos no absorbibles por el CA:

  • Ácido bórico
  • Arsénico
  • Bromo
  • Cáusticos (ácidos y álcalis)
  • Cesio
  • Etilenglicol y otros glicoles
  • Hierro
  • Litio
  • Metales pesados (Ni, Co, Zn, Pb, Hg)
  • Petróleo y algunos derivados (gasolina)
  • Alcoholes: Etanol, metanol y otros alcoholes
  • Potasio
  • Yodo

Tabla 11. Sustancias que no son absorbibles por el carbón activado. Entre los medicamentos destacan las sales de hierro y el litio.

El cianuro es poco absorbible por el CA (1 g de CA puede absorber unos 35 mg de cianuro), pero dado que dosis de sólo 200 mg de cianuro pueden ser letales, se puede indicar junto con el resto de medidas de tratamiento. Existen otras sustancias potencialmente tóxicas ingeridas por vía digestiva en las que se desconoce su posible absorción por el CA. En estos casos se debe considerar que, si el intervalo de tiempo transcurrido desde la última ingesta no es excesivo y, además, no hay contraindicaciones, el beneficio global puede ser superior a los posibles inconvenientes escasos y leves que comporta habitualmente el CA.

El carbón se considera ineficaz en las ingestas de hidrocarburos (excepto si son ingestas masivas - más de 1 mL/kg - o de derivados halogenados como el tetracloruro de carbono, o que actúen como solventes de sustancias más tóxicas como los metales pesados o los pesticidas) y en las intoxicaciones por sales de hierro, litio y potasio. Está totalmente contraindicado tras la ingesta de productos cáusticos. También en los pacientes con riesgo de hemorragia digestiva alta o de perforación gastrointestinal Puede administrarse a las embarazadas y nunca se ha descrito una "alergia" a este medicamento.

El uso del CA puede considerarse que no tiene contraindicaciones. No obstante carece de indicación y no se administra en las intoxicaciones leves, si hay ingesta de productos cáusticos, obstrucción o sospecha de perforación del tracto gastrointestinal, ni, obviamente, en las substancias no absorbibles por el mismo.

Dosis:

  • Vía oral. Dosis única: 25-30 gramos en el adulto (1 g / Kg de peso en el niño.) disueltos en 200-250 mL de agua tibia. Hay que agitar durante varios minutos hasta obtener una solución homogénea. Se le dará a beber al paciente con una pajita, para disminuir sus características organolépticas y se le advertirá que las próximas deposiciones serán pastosas y de color negro.
  • Sonda gástrica. De forma lenta, por la misma sonda, mediante una jeringa. Enjuagar después la sonda con 30-50 ml de agua. Vigilar el reflujo o el vómito para evitar la broncoaspiración. Dejar pinzada durante 2 horas y luego se pone en declive.

El CA en dosis repetidas, tiene una indicación adicional muy especial: actuar sobre un tóxico ya absorbido, y que por tanto, se encuentra en la circulación sistémica. En estos casos se supera el intervalo de eficacia del CA, desde 2 horas hasta colocarlo en 10-12 horas o más post-ingesta. Se trata de la ingesta de:

  • Productos muy tóxicos o a dosis capaces de generar secuelas o la muerte (arsénico, insecticidas organofosforados, etc).
  • Productos muy tóxicos con recirculación enterohepática activa (digoxina, digitoxina, amatoxinas o amanitinas, etc).
  • Medicamentos a dosis muy tóxicas y que han provocado un estado de coma o convulsiones y en los que se ha demostrado la utilidad de la llamada "diálisis intestinal" (fenobarbital, carbamacepina, teofilina, quinina y dapsona).
  • Medicamentos con preparación farmacéutica de tipo retard (liberación retardada).

Es aconsejable administrar dosis repetidas de CA (25 gramos cada 3 horas, durante 12-24 horas o hasta alcanzar en general 10 dosis) y mezclar con la primera o segunda dosis de carbón, 30 gramos de un catártico sulfato sódico (una dosis de catártico cada dos dosis de carbón o según la respuesta diarreica que provoque), para evitar no sólo la desadsorción sino también la constipación que provoca el carbón. Después del tiempo de tratamiento que hayamos establecido, se deja la sonda en declive durante 2 horas, antes de retirarla.

Circulación entero-hepática. Cuando tras la sobreingesta de un tóxico, éste se ha absorbido hallándose ya en la circulación sistémica, dosis repetidas de carbón activado pueden acelerar su excreción, adsorbiendo especialmente en duodeno y en intestino delgado, moléculas libres del tóxico o alguno de sus metabolitos activos, que retornan al tubo digestivo a través de su excreción biliar.

Diálisis gastrointestinal. Es un proceso de difusión pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo. El tóxico adsorbido así por el carbón se excretará por el tubo digestivo.

Broncoaspiración por carbón activado

Además de la constipación, el efecto secundario más importante del carbón activado es que puede ser regurgitado y vomitado (aproximadamente en el 6-7% de los casos) y, por ello, broncoaspirado. Por este motivo su administración a los pacientes en coma no debe hacerse, sin protección previa de la vía aérea. ¡Recuerde!: si no puede administrar carbón activado en condiciones de seguridad respiratoria, es mejor abstenerse. Si tras la administración de CA aparecen vómitos, debemos esperar unos 30 minutos, tras los cuales se intenta una nueva dosis de 25 gramos.

Por su importancia resaltamos dos comunicaciones publicadas en respuesta a un caso clínico en el que se produjo broncoaspiración de carbón activado (Gutiérrez Cía I et al. Insuficiencia respiratoria secundaria a broncoaspiración accidental de carbono activado: