Puntos claveLa heroína o diacetil-morfina es un opiáceo semisintético obtenido de la acetilación del clorhidrato de morfina, una sustancia natural que se encuentra en la planta adormidera o Papaver somniferum. Se utilizó como un analgésico muy potente y posteriormente se comercializó para tratar el dolor, la tos y la disnea. La demostración de su capacidad de adicción llevó a su retirada y prohibición, a pesar de lo cual continuó su producción, tráfico y consumo, lo que la ha convertido en un problema sanitario de primera magnitud en las sociedades occidentales ya que está presente en el 84% de los casos de muerte por reacciones adversas al consumo de drogas. En la tabla 1 se expone la clasificación de los opiáceos según su origen.
| Tabla 1. Clasificación de los opiáceos según su origen. Los sinónimos de la heroína (argot) son: caballo, sugar, chute, papelina, dama blanca, etc. | ||
| Naturales | Semisintéticos | Sintéticos |
|---|---|---|
| Opio | Heroína | Metadona |
| Morfina | Oxicodona | Meperidina |
| Codeína | Brupenorfina | Fentanilo |
| Papaverina | Oximorfona, propoxifeno, pentazocina | Tramadol |
La heroína se vende en forma de polvo blanco o marrón o como una sustancia negra y sólida conocida como black tar ("goma" o "alquitrán negro"), pegajoso (como el alquitrán) y duro al tacto. Las diferencias tienen que ver con el proceso de elaboración, sin que existan divergencias clínicas ni tóxicas entre los productos. El heroinómano busca obtener un estimulo placentero e inmediato (somnolencia, paz y calma), que elimina los temores y preocupaciones habituales. Estos efectos dependen de la cantidad de droga, vía de administración, fenómenos de tolerancia y uso concomitante de otros fármacos o drogas.
Los problemas médicos asociados a la administración i.v. (infección por VIH, endocarditis y hepatitis vírica, sobre todo) han propiciado el aumento del consumo por otras vías diferentes (tabla 2).
| Tabla.2. Formas de presentación y consumo de la heroína (por lo general, mientras más pura es la heroína, más blanco es su color, debido a que las variaciones de color se deben a la presencia de impurezas). | |
| Formas de presentación | Formas de consumo y cinética |
|---|---|
| Polvo blanco o marrón, alquitrán negro | Oral: biodisponibilidad baja (metabolismo hepático de primer paso) |
| Nasal (esnifada): Concentración plasmática máxima en 5 minutos. | |
| Pulmonar (fumada) (*): "fumar chinos", "agarrar el dragón por la cola", intravenosa (*). (*) Para ambas vías: concentración plasmática máxima en 1-2 minutos |
|
La heroína es una sustancia ilegal y por tanto es muy frecuente la implicación de otras sustancias tóxicas, tanto las utilizadas como adulterantes de la heroína (azúcar, talco, lactosa, quinina, cocaína, escopolamina, etc.) como aquellas administradas junto a ella, que pueden modificar el cuadro clínico o generar complicaciones por sí mismas. Se estima que existe una alta variablidad en la pureza-riqueza de las papelinas de heroína (entre el 15-30%), aunque en los últimos años la proporción de heroína ha aumentado mucho.
En la intoxicación suelen estar presentes alguna de estas circunstancias: cantidad y pureza de la droga, pérdida de tolerancia, efecto tóxico de los adulterantes y efecto combinado de otras drogas que se ingieren (principalmente alcohol y benzodiacepinas). El perfil del paciente que debe hacernos sospechar la intoxicación es el de un adicto crónico, con edad comprendida entre 25-45 años, que, generalmente, ya tiene historia de ingresos previos por el mismo motivo.
La sobredosis de heroína produce una clásica triada que está presente en el 95% de los casos: miosis (ambas pupilas son puntiformes), alteración del nivel de conciencia (desde somnolencia a coma profundo) y depresión respiratoria, (bradipnea con FR < de 13 por minuto), que puede progresar a apnea con hipoventilación alveolar, acidosis mixta, convulsiones y paro cardiorrespiratorio (tabla 3). Pese a que la miosis puntiforme es muy habitual, las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema y/o la presencia de otras sustancias tóxicas.
| Tabla 3. Principales manifestaciones clínicas de la intoxicación por heroína. A la triada clásica, pueden añadirse otros signos asociados a la intoxicación: bradicardia, hipotensión, edema agudo de pulmón, etc. | |
| Efectos | Manifestaciones clínicas |
|---|---|
| Estimulación del núcleo del III par | Miosis |
| Agonista de los receptores opioides | Somnolencia o coma (GCS < 10 puntos) |
| Depresión de los centros de la respiración en médula y tronco | Bradipnea (FR < 13 respiraciones/min.). La parada respiratoria se presenta de forma inmediata o al cabo de 1-2 horas de inyectarse. |
| Disminución del tono simpático y aumento del tono parasimpático | Bradicardia |
| Vasodilatación periférica | Hipotensión arterial |
| Vasodilatación periférica, hipotermia ambiental, coma | Hipotermia |
| Aumento de la permeabilidad alveolo-capilar | Edema agudo de pulmón no cardiogénico |
| Efectos epileptógenos de los metabolitos | Convulsiones |
Cabe resaltar que pueden o no observarse signos de venopunción (habitualmente en los brazos o en sitios tan insólitos como la vena yugular externa), pero considere que cada vez hay más esnifadores o fumadores de heroína, y que por tanto, la ausencia de venopunción no excluye el diagnóstico. Pueden presentarse reacciones adversas al consumo, como sensación de calor, náuseas, vómitos, incoordinación muscular, estreñimiento y retención urinaria. Si bien la sobredosis es más frecuente tras la administración parenteral, se ha descrito también en consumidores por vía nasal y pulmonar y en transportadores corporales (body packers) en los que se libera la droga en el tubo digestivo.
La sobredosis por mezcla de heroína y cocaína, pueden presentar una clínica abigarrada, con miosis intensa o midriasis, gran excitación y depresión respiratoria. Estos enfermos deberán ser tratados NO en función de la mezcla sino de cuál o cuales sean los signos y síntomas que predominan, prestando especial atención a la función respiratoria.
La heroína en dosis de 20 mg por vía parenteral puede ser mortal en una persona no tolerante. La exposición es confirmada al detectar sus metabolitos en orina por una técnica cualitativa de enzimoinmunoensayo, antes de las 72-96 horas, debido a su corta vida media. Aunque la heroína no se encuentra habitualmente en la orina, la presencia de monoacetilmorfina lo confirma. Su semivida de eliminación es de 50 minutos. Dicha positividad puede ser confirmada y cuantificada posteriormente por cromatografía de gases/espectrometría de masas.
La sobredosis por heroína es una emergencia vital y como tal debe tratarse realizando un adecuado soporte respiratorio y hemodinámico. A continuación, la primera medida a emplear de forma inmediata ante la presencia de una depresión grave o parada respiratoria es la administración del antídoto naloxona (tabla 4).
Es un antagonista competitivo de los receptores mu (µ) cuya respuesta es habitualmente espectacular, ya que revierte la depresión respiratoria y hace que el intoxicado recupere la conciencia. Esto permite asegurar el diagnóstico al tiempo que resuelve la urgencia vital.
Utilización de la naloxona en la intoxicación por opiáceosLa naloxona fracasa si ha habido anoxia cerebral, o si se han asociado otros tóxicos no revertibles con el antídoto, como por ejemplo las benzodiacepinas.
Las medidas de descontaminación digestiva, habitualmente no tienen sentido por haberse utilizado la vía nasal, pulmonar o intravenosa.
Algunas de las complicaciones asociadas a la intoxicación o los tratamientos de soporte a funciones vitales pueden requerir el ingreso del intoxicado en la UCI.
En caso de body packers, la sospecha rotura de bolsas u obstrucción intestinal por impactación, se debe indicar la cirugía urgente. En los demás casos de este tipo, se administra polietilenglicol para aumentar el peristaltismo y favorecer la evacuación de las bolsas.
El tratamiento de las complicaciones como el edema agudo de pulmón (EAP) no cardiogénico puede requerir ventilación mecánica no invasiva; la hipotermia el calentamiento del paciente; la rabdomiolisis el apoyo a la diuresis con líquidos y alcalinización urinaria e incluso el empleo de otro antídoto (flumazenilo en la intoxicación concomitante con benzodiacepinas).
Los opioides actúan por su unión a lugares específicos conocidos como receptores que se encuentran en el sistema nervioso central y la parte alta de la médula espinal. Las drogas se disocian desde estos receptores sin sufrir ningún cambio, lo que permite que una única molécula interactúe con un elevado número de receptores. Este modelo asume que la respuesta producida por una droga depende del porcentaje de receptores que han sido ocupados (cuanto mayor es el grado de ocupación, mayor es la respuesta). Este modelo implica una respuesta máxima una vez la droga administrada ha ocupado todos los receptores. En el organismo humano se distinguen 3 tipos distintos de receptores: receptores mu (μ), Kappa (Κ) y delta (δ), de forma que un mismo compuesto opioide puede actuar con distinta actividad intrínseca (eficacia) sobre los diferentes receptores. El efecto agonista sobre el receptor mu (µ) es el predominate desde el punto de vista clínico-tóxicológico.
Los antagonistas son compuestos que no tienen acción por sí mismos pero que pueden revertir o producir las acciones de otras drogas, mientras que los agonistas son compuestos que, tras su unión a receptores específicos, desarrollan una respuesta. Se dice que el antagonista tiene una actividad intrínseca de 0 (% de máxima respuesta = actividad intrínseca x % de receptores ocupados). Muchos compuestos tienen una actividad intrínseca intermedia, es decir, son antagonistas-agonistas; dicha actividad se sitúa entre 0 y 1 y tienen interesantes propiedades farmacológicas. La pentazocina es agonista-antagonista con una actividad intrínseca de 0,5 y es analgésico cuando se administra solo. Sin embargo, si se utiliza conjuntamente con morfina actúa como antagonista. En cambio, la morfina es un agonista puro. La acción letal de todos los opiáceos y opioides se debe a su efecto directo sobre el centro respiratorio, ya que pueden ocasionar depresión respiratoria y apnea.
La heroína se absobe rápidamente por todas las vías y su cinética se muestra en la tabla 1.
| Vía de administración | Cinética | |||
|---|---|---|---|---|
| Absorción | Distribución | Metabolización | Eliminación | |
| Oral | Biodisponibilidad baja (metabolismo hepático de primer orden) | Volumen de distribución aparente: 2-5 L/kg. Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta | Hepática: en 10 minutos la heroína se hidroliza a monoacetil morfina, que será metabolizada después a morfina. La morfina circulante se transforma en morfina-3-glucurónido (inactiva) y morfina-6-glucorónido (activa) | 90% por vía renal y el restante 10% por la bilis. |
| Intranasal o intramuscular | Concentración plasmática máxima en 5 minutos | |||
| Fumada o intravenosa | Concentración plasmática máxima en 1-2 minutos | |||