Preevid

Hay una pregunta anterior incluida en el Banco de Preguntas del Servicio Preevid el 04/06/2014 sobre la efectividad de la psicoterapia focalizada en la transferencia como tratamiento de los pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad (puede acceder al texto al final de la página).
Hemos realizado una búsqueda centrándola en la intervención en crisis psicológicas/psicosociales (psicoterapia focalizada en la Transferencia-PFT) y se han encontrado una Guía de Práctica Clínica (GPC), un Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate y una revisión narrativa que hacen recomendaciones al respecto.
La GPC, en cuanto a quien debe realizar cada una de las intervenciones recomendadas (incluidas las realizadas en crisis) señala que todas las recomendaciones psicológicas/psicosociales que se hacen las pueden realizar cualquier persona del equipo de de salud mental siempre que cuenten con formación avanzada y sean supervisados con regularidad.⁽¹⁾
En cuanto a las intervenciones de manejo de la trasferencia, el SE⁽²⁾ indica que la PFT, es una psicoterapia psicodinámica y, aunque según la experiencia clínica puede ser útil, es menos efectiva que otras psicoterapias, y además existen pocos ensayos aleatorizados por lo que no hacen recomendaciones al respecto.

La GPC ⁽¹⁾ indica que las intervenciones psicológicas y psicosociales para las personas con TLP las realizan tanto psicólogos, como psiquiatras, personal de enfermería y otros profesionales de la salud mental que cuenten con formación avanzada sobre el método implementado y son supervisados con regularidad por especialistas.
Ante la pregunta "¿Cuál es la eficacia y la efectividad de la psicoterapia psicodinámica/psicoanalítica: psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)?" señala que se han excluido del apartado de las intervenciones psicológicas y psicosociales en el tratamiento del TLP, las terapias de resolución de problemas y la terapia interpersonal psicodinámica (interpersonal psychodynamic therapy [IPT]), debido a que no cuentan aún con suficiente evidencia científica.
Con respecto a la PFT, señala que, según la GPC de NICE (2009)⁽²⁾, las psicoterapias psicodinámicas destacan la importancia del conflicto inconsciente entre los deseos que provocan ansiedad, y los mecanismos de defensa que se oponen a estos deseos. Estos conflictos se entienden en el contexto de las representaciones internas de la propia persona y de los demás. Se considera que los problemas en las relaciones se repiten en la relación terapéutica en forma de transferencia y contratransferencia, que el terapeuta interpreta. Tradicionalmente, los terapeutas psicoanalíticos han mantenido la neutralidad, una “pantalla blanca” en la que se proyectan los conflictos y deseos internos del paciente. Sin embargo, estos métodos se han adaptado para las personas con TLP, de tal forma que el terapeuta aporta más estructura y es más activo. Un ejemplo de este método es la PFT, una forma estructurada y manualizada de terapia psicodinámica que trata de activar los patrones disfuncionales de la relación interpersonal dentro de la relación terapéutica (transferencia) para que éstos puedan entenderse a través de su interpretación. La prioridad es facilitar el funcionamiento reflexivo y mejorar las dificultades del funcionamiento laboral y social cotidiano.
No obstante se destaca que, a pesar de que la PFT podría ayudar a mejorar aspectos, como la coherencia narrativa, no existe suficiente evidencia para recomendarla en pacientes con TLP.
En cuanto a la gestión de las crisis indica que son muy frecuentes en las personas con TLP, presentándose con una serie de síntomas y conductas como: autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias, comportamiento sexual de riesgo, hurtos, atracones, purgas, agresión impulsiva, y síntomas psicóticos transitorios, además de una intensa ansiedad, depresión e ira, debido a los cuales es posible que acudan con frecuencia a servicios psiquiátricos y de urgencias. El reto consiste en evaluar y gestionar la crisis sin actuar de forma invalidante para el paciente ni minimizar sus alteraciones y, al mismo tiempo, fomentar su autonomía. El riesgo suicida es un elemento importante a valorar.
Señala que no se dispone de estudios en relación a la atención a la crisis que permitan realizar recomendaciones basadas en la evidencia, aunque hace las siguientes recomendaciones generales ante una crisis: ^(*)
•    Atender la crisis en el dispositivo que está atendiendo al paciente.
•    Coordinar los diferentes dispositivos implicados en la atención a la crisis para garantizar la continuidad asistencial del paciente y la coherencia del plan de tratamiento.
•    Facilitar la derivación a los Centros de Salud Mental a los pacientes atendidos en situación de crisis en los servicios de urgencias que no están vinculados a la red de Salud Mental.
•    Acompañar al paciente en el itinerario asistencial interservicios.
•    Integrar las intervenciones en los servicios de urgencias en el plan general asistencial.

Con respecto al manejo psicológico durante la crisis, recomienda:
•    Mantener una actitud calmada y no amenazadora.
•    Tratar de entender la crisis desde el punto de vista de la persona afectada.
•    Analizar las razones de la angustia de la persona afectada.
•    Realizar preguntas abiertas que expresen empatía, realizar afirmaciones de validación, identificar el inicio y la evolución (pronóstico) de los problemas actuales.
•    Tratar de estimular a la persona afectada para que reflexione sobre posibles soluciones.
•    Evitar minimizar los motivos por los que la persona afectada dice que ha sufrido la crisis.
•    Abstenerse de ofrecer soluciones antes de recibir una plena aclaración de los problemas.
•    Analizar otras opciones antes de plantearse el ingreso o la hospitalización.
•    Ofrecer un seguimiento apropiado al cabo de un período consensuado con la persona afectada

Todas estas recomendaciones están adaptadas de la GPC del NICE (2009)⁽³⁾ por el grupo de trabajo de la guía.

El SE de Uptodate ⁽²⁾ indica que se han evaluado diversas psicoterapias en estos pacientes, precisando que la PFT es una forma de psicoterapia psicodinámica que implica la exploración, la confrontación y las interpretaciones de temas de transferencia con carga emocional que surgen en la relación entre el paciente y el terapeuta, para corregir la tendencia del paciente a percibir diferentes significados de una manera distorsionada. Respecto a su eficacia establece que los pocos ensayos aleatorios que existen sobre PFT en personas con TLP han encontrado que es eficaz en comparación con una condición de control, pero menos efectiva que otras psicoterapias desarrolladas para el TLP. Según la experiencia clínica, la PFT puede ser útil para los pacientes con TLP en particular entre aquellos pacientes que están funcionando bastante bien en sus vidas pero se necesitan ensayos adicionales para determinar su eficacia.
No indica nada sobre la utilización de la PFT en situación de crisis.
Entre las recomendaciones generales encontramos que:

• Se recomienda la psicoterapia para todos los pacientes con TLP (Grado de recomendación 1B)^(*).
• En base a los resultados de ensayos clínicos y de la experiencia clínica, se considera que las psicoterapias que a continuación se reseñan son comparativamente efectivas, aunque su disponibilidad varía geográficamente. La selección puede estar basada en su disponibilidad a nivel local y la preferencia del paciente:
  • La terapia conductual dialéctica
  • terapia basada en la mentalización
  • La terapia centrada en la transferencia
  • “Good psychiatric management” (GPM)
  • Las terapias cognitivas y conductuales
  • La terapia centrada en esquemas.

Finalmente, la revisión narrativa⁽⁴⁾ indica que en estas personas puede combinarse la terapia conductual dialéctica o la psicoterapia psicodinámica (es decir, la PFT) con antipsicóticos de segunda generación, estabilizadores del ánimo, y suplementos de ácidos grasos omega-3.
Con respecto a las intervenciones en las crisis recomienda tener desarrollado un plan de crisis y seguridad en colaboración para los pacientes con trastorno de la personalidad, en particular aquellos con TLP. No especifica como tendría que ser el plan de crisis.

^(*) Mirar clasificación de los Grados de Recomendación en el texto completo.