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¿Cual es la evidencia actual sobre el manejo del himen imperforado en las niñas?

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Incluida en el banco de preguntas el 30/12/2016. Temas relacionados: Salud de la mujer , Salud Infantil .

Respuesta

Tras búsqueda realizada en las bases de datos habituales se han seleccionado 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, 1 revisión narrativa, 1 capítulo de eMedicine y 4 informes de casos sobre el manejo del himen imperforado (HI) en niñas y/o adolescentes. Todos los documentos coinciden en señalar que el tratamiento de elección del HI en niñas y/o adolescentes de cualquier edad es el quirúrgico.


El SE de Uptodate sobre el diagnóstico y manejo de la anormalidades congénitas de la vagina(1) indica que las anomalías del himen se derivan de la degeneración incompleta de la porción central del himen.  El HI es una de las lesiones obstructivas más comunes del tracto genital femenino. Al nacer, las bebés pueden tener un introito abultado debido a mucocolpos de las secreciones vaginales estimuladas por el estradiol materno. Si el diagnóstico no se hace de recién nacida y el himen permanece imperforado, el moco será reabsorbido y la niña generalmente permanece asintomática hasta la menarquia. En ese momento, la niña adolescente puede presentar una historia de dolor abdominal o pélvico cíclico y hematocolpos, que puede dar a una decoloración azulada del himen. La distensión marcada de la vagina también puede dar lugar a dolor de espalda, dolor al defecar o dificultades en la micción.

En cuanto al tratamiento señala que la reparación del himen se puede realizar a cualquier edad; sin embargo, la reparación se facilita si los tejidos han sido sometidos a estimulación con estrógenos. Por lo tanto, la cirugía es ideal en el recién nacido, postpuberal, o períodos premenárquicos. La reparación quirúrgica, realizada bajo anestesia, consiste en una incisión elíptica en la membrana cercana al anillo himenal, seguida de la evacuación del material obstruido. El tejido extrahimenal se corta mediante electrocauterio para crear un orificio de tamaño normal y la mucosa vaginal se sutura al anillo himenal utilizando sutura de vicryl 3-0 o 4-0 o sutura cromada para prevenir la adhesión y la recurrencia de la obstrucción.

El SE también habla de la fenestración incompleta de la abertura del himen [microperforado, septado o cribiforme] en mujeres adultas, que es a menudo asintomática. Las pacientes pueden solicitar la evaluación ginecológica debido a la incapacidad de insertar tampones, duchas o cremas vaginales, o debido a la dificultad con el coito. Además, las mujeres con himen microperforado pueden presentarse con manchado postmenstrual o mal olor debido a obstrucción parcial y drenaje deficiente. Si los productos menstruales no son completamente evacuados de la vagina, la sangre retenida puede infectarse y conducir a abscesos tubo ováricos bilaterales. El tratamiento de los himen microperforados, septados y cribriformes implica la resección del exceso de tejido himenal para crear un anillo himenal funcional, como se ha descrito anteriormente. Se elimina el exceso de tejido himenal con el uso de electrocauterio y se ponen suturas interrumpidas para re-aproximar el tejido.

Una revisión narrativa sobre defectos congénitos del sistema reproductivo femenino(2) indica que, normalmente una adolescente con una anomalía himenal se presenta con marcada distensión vaginal, dolor de espalda, dolor pélvico cíclico o persistente, quejas de dificultad para insertar o retirar los tampones, y dificultad para orinar debido a hematocolpos. Al examinar los genitales externos, se puede apreciar cantidades variables de exceso de tejido himenal o abultamiento perineal con un himen translúcido azulado debido a la colección de sangre menstrual.
Se recomendará la derivación o consulta para una ecografía tridimensional o una resonancia magnética para evaluar una obstrucción distal o una anomalía renal. Una vez evaluadas, las mujeres pueden ser referidas para evaluación de una posible himenectomía. Propone dos tipos de tratamiento: médico (técnicas de dilatación, con dilatadores progresivamente mayores, aunque estos procedimientos pueden ser muy difíciles para una adolescente) y quirúrgico.

El capítulo de eMedicine sobre el manejo y tratamiento del HI(3) hace recomendaciones terapéuticas médica y quirúrgica:

  • Médica: tras la presentación inicial y el diagnóstico sospechoso de una anomalía obstructiva en una adolescente, el uso de anticonceptivos orales administrados continuamente para suprimir la menstruación permite el alivio sintomático y el tiempo esencial necesario para obtener más estudios diagnósticos. Además, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos puede proporcionar alivio del dolor; Incluso pueden requerirse analgésicos narcóticos.
  • Quirúrgica: el momento de la terapia quirúrgica se basa en la presencia de síntomas. Un mucocele sintomático que se manifiesta en un recién nacido debe ser tratado convenientemente pero no se considera una emergencia quirúrgica. Si una paciente asintomática es diagnosticada con un HI sin mucocele durante la infancia, esta paciente puede ser tratada después del inicio de la pubertad y antes del desarrollo de un hematocolpos o hematometra. La presencia de estimulación de estrógenos en la pubertad facilita la reparación quirúrgica y la curación.

Si bien el tratamiento oportuno de un HI es apropiado cuando se manifiesta en una adolescente con hematometra y hematocolpos, el procedimiento no debe realizarse de forma urgente, sin una adecuada evaluación preoperatoria. La corrección quirúrgica debe ser definitiva.
Importante: No se debe utilizar una técnica diagnóstica (p. Ej., Aspiración con aguja en el consultorio) para confirmar el diagnóstico, ya que esto puede permitir la introducción de bacterias en hematocolpos o hematómetras estériles, preparando el estadio para pyocolpos o piometrio, pudiendo afectar negativamente en la fertilidad.

Varios informes de casos de niñas entre 11 y 16 años con síntomas de HI (4-7) coinciden en resaltar la importancia de una evaluación cuidadosa de las niñas/adolescentes que se presentan con HI, y que a veces está acompañado por otras anomalías del tracto reproductivo femenino. En muchas ocasiones, el diagnóstico pasa inadvertido hasta la pubertad y debuta con dolor abdominal cíclico en adolescentes que no han presentado la menarquia. Por lo que es de suma importancia que se haga un diagnóstico correcto y oportuno para que el tratamiento adecuado se pueda elegir con la perspectiva de la fertilidad futura.
Señalan como tratamiento de elección la plastia del himen: apertura de la membrana himeneal. La técnica más aceptable consiste en efectuar incisiones estrelladas a través de la membrana himeneal con escisión de los bordes. Se debe dejar una apertura de aproximadamente un dedo para impedir que el orificio se cierre de nuevo y garantizar la salida de las secreciones. La profilaxis antibiótica adecuada ayuda a disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas.

Referencias (7):

  1. Marc R Laufer. Diagnosis and management of congenital anomalies of the vagina. This topic last updated: Sep 11, 2015. In: Uptodate, Robert L Barbieri (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  2. Lankford JC, Mancuso P, Appel R. Congenital Reproductive Abnormalities. J Midwifery Womens Health. 2013 Sep-Oct;58(5):546-51. [Resumen] [Consulta: 30/12/2016]
  3. Paula J Adams Hillard. Imperforate Hymen Treatment & Management. Updated: Mar 22, 2016 (leído el 30 de diciembre de 2016 en www.eMedicine.Medscape.com) [Texto Completo] [Consulta: 30/12/2016]
  4. Gupta P, Gupta S, Jindal S, Chopra K, Sinha M, Arora A. Cervical dysgenesis with transverse vaginal septum with imperforate hymen in an 11 year old girl presenting with acute abdomen. JNMA J Nepal Med Assoc. 2013 Jan-Mar;52(189):281-4. [Resumen] [Consulta: 30/12/2016]
  5. Ibarrola Vidaurre M, Arribas García S, Gimeno Ballester J, Gil Sáenz FJ, Fonseca Pérez M, Durán Urdániz G. [Imperforate hymen as a cause of abdominal pain in adolescents: a case report]. Arch Argent Pediatr. 2014 Feb;112(1):e6-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 30/12/2016]
  6. Mwenda AS. Imperforate Hymen - a rare cause of acute abdominal pain and tenesmus: case report and review of the literature. Pan Afr Med J. 2013 May 21;15:28. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 30/12/2016]
  7. Lardenoije C, Aardenburg R, Mertens H. Imperforate hymen: a cause of abdominal pain in female adolescents. BMJ Case Rep. 2009;2009. pii: bcr08.2008.0722. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 30/12/2016]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 3 referencias
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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