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¿Qué evidencia hay sobre el uso de dexmedetomidina en la Unidad de Cuidados Intensivos?

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Incluida en el banco de preguntas el 13/06/2017. Temas relacionados: Cuidados Intensivos .

Respuesta

[Dada la imprecisión de la cuestión planteada y la gran heterogeneidad de los problemas clínicos de los pacientes que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), para dar respuesta a la pregunta nos hemos centrado en documentos de recientes publicación que hacen referencia de forma global a pacientes ingresados en UCI que precisan ventilación mecánica (VM) y evalúan los resultados clínicos del uso para la sedación del agonista alfa 2 dexmedetomidina (DMT)].

En base a la información que aportan recientes revisiones sistemáticas el uso de DMT como agente sedante en pacientes que durante su ingreso en UCI precisan soporte respiratorio con VM, se asocia, frente a la utilización de otros fármacos, a una reducción de la duración de la VM y de la estancia en UCI aunque se asocia a una mayor incidencia de bradicardia (sin repercusión en la mortalidad). Aunque parece asociarse también a una menor incidencia de delirio, la evidencia que aportan los documentos consultados es contradictoria.

Una revisión sistemática y meta-análisis publicada en marzo de 2017(1) concluía que la DMT presenta beneficios potenciales para reducir la duración de la VM y disminuir el riesgo de delirio de pacientes adultos ingresados en UCI:

  • Se incluyeron para su análisis 52 ensayos clínicos aleatorios (ECA) publicados entre el año 1989 y el 2016, cuyas poblaciones de estudio incluyeron pacientes sometidos a cirugía mayor que requirieron ingreso en UCI y pacientes que requirieron VM a largo plazo y en los que se compararon los efectos de 8 sedantes: midazolam, DMT, propofol, clonidina, morfina, haloperidol, clonidina y lorazepam.
  • La variable de resultado principal fue la duración de la VM; otros resultados evaluados fueron el grado de agitación y sedación (evaluadas con las escalas “Richmond Agitation Sedation Scale” [RASS] y “Ramsay Sedation Scale” [RSS]), y la duración de la estancia hospitalaria y en UCI.
  • Los resultados mostraron que:
    • La DMT mostró una duración más corta de la VM que el lorazepam (diferencia de medias [DM]: 68,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 18,2- 19,3 horas), midazolam (DM: 10,2; IC del 95%: 7,7-12,7 horas) y propofol (MD: 3,4; IC del 95%: 0,9- 5,9 horas).
    • Sin embargo, la duración de la VM en el grupo de DMT fue más larga que en el grupo de clonidina (DM: -9,4; IC del 95%: -16,1-2,7 horas) y placebo (DM: -5,2 IC del 95%: -11,4-0,99 horas). No hubo diferencias significativas en la duración de la VM en el grupo de DMT en comparación con los grupos de haloperidol, morfina, sevoflurano y estándar.
    • En comparación con la DMT, midazolam se asoció con un aumento significativo del riesgo de delirio (odds ratio [OR]: 2,47; IC del 95%: 1,17-5,19). Propofol se asoció con un mayor riesgo de delirio con significación estadística marginal (OR: 2,14; IC del 95%: 0,94-4,89). No hubo diferencias en el riesgo de delirio en otras comparaciones.
    • No hubo diferencias en la estancia en la UCI en todas las comparaciones, excepto que el haloperidol se asoció con una estancia más prolongada en la UCI (DM: 5; IC del 95%: 1,8-8,2 días).
    • La DMT se asoció con una estancia más corta en el hospital que el propofol (DM: 4,6; IC del 95%: 1,2-8,1 días).
    • No se observaron diferencias en la mortalidad entre la DMT y otros sedantes, así como tampoco hubo diferencias en las puntuaciones de las escalas RSS y RASS o en la incidencia de fibrilación auricular.
  • En base a estos datos, los autores establecían que DMT fue capaz de reducir la duración de la VM en pacientes críticamente enfermos en comparación con sedantes convencionales como lorazepam, midazolam y propofol y que además, la DMT se asoció con menor riesgo de delirio que el de midazolam y propofol. No obstante, destacan como limitación del estudio la heterogeneidad de los pacientes incluidos y las limitaciones metodológicas de la mayoría de los ECAs (principalmente en relación a la falta de cegamiento, la carencia de ocultación de la secuencia de aleatorización y al pequeño tamaño muestral).

Similares datos muestran otras dos revisiones sistemáticas publicadas en 2016(2,3) en las que se valoró el efecto, en diversos resultados clínicos, de la sedación con DMT:

  • En la revisión sistemática de Cruickshank et al(2) que se realizó para la elaboración de un informe de evaluación de tecnologías sanitarias, se incluyeron 18 ECAs con un total de 2489 pacientes adultos ingresados en UCI con VM en los que se comparó DMT con clonidina (en un estudio) o con propofol, midazolam o lorazepam.

El ensayo que comparó DMT con clonidina encontró que el nivel de sedación objetivo, con menos necesidad de sedación adicional, se logró en más pacientes que recibieron DMT que en aquellos que recibieron clonidina. Además , los parámetros hemodinámicos se mantuvieron más estables entre los pacientes tratados con DMT.

Comparado con propofol o benzodiazepinas, los adultos tratados con DMT:

  • Tuvieron una duración significativamente más corta de estancia en la UCI (DM -1,26 días; IC del 95%: -1,96 a -0,55).
  • Tuvieron una duración significativamente más corta de la VM (tiempo hasta la retirada de la intubación) (DM -1,85 días; IC del 95%: -2,61 a -1,09),
  • No presentaron mayor riesgo de muerte (riesgo relativo [RR] 1,03; IC del 95%: 0,85 a 1,24) o de delirio (RR 0,83, IC del 95%: 0,65 a 1,06).
  • La proporción de tiempo transcurrido bajo una sedación adecuado no fue significativamente diferente entre las intervenciones sedantes (DM: 2,53; IC del 95%: -0,82 a 5,87; p = 0,14)
  • No hubo diferencias en los eventos adversos tales como hipertensión o hipotensión o aumento de la frecuencia cardíaca entre la DMT y otros tipos de medicamentos sedativos. Pero los adultos tratados con DMT presentaron una tasa más alta de bradicardia (ritmo cardíaco anormalmente lento) que con otros fármacos sedativos (RR 1,88; IC del 95%: 1,28 a 2,77).
  • No hubo evidencia clara de que la DMT pudiera reducir el riesgo de delirio (RR 0,83, IC del 95%: 0,65 a 1,06; p = 0,14); y, en general, se informó que los pacientes tratados con DMT eran más fáciles de despertar, más cooperativos y más capaces de comunicarse que los tratados con agentes sedantes alternativos.
  • En la revisión sistemática de Constantin et al(3) se observó que  la DMT se asociaba, en pacientes con VM, a una reducción de la duración de la estancia en la UCI, de la duración de la VM y también de la incidencia de delirio, pero con un mayor riesgo de hipotensión y bradicardia en comparación con benzodiazepinas o propofol:

En esta revisión se incluyeron 16 ensayos aleatorios con 1.994 adultos ingresados en la UCI que recibieron DMT frente a otros agentes sedantes.

En comparación con benzodiazepinas o propofol, la DMT se asoció con:

  • Una reducción en la duración de la estancia en la UCI (DM ponderada: -0,304; IC del 95%: -0,477 a -0,132) en el análisis de todos los estudios.
  • Una reducción en la duración de la VM (DMP -0,313; IC del 95%: -0,523 a -0,104).
  • Una disminución de la incidencia de delirio (RR: 0,812; IC del 95% 0,68-968).
  • Un aumento de la incidencia de bradicardia (RR: 1,947; IC del 95%: 1,387-2,733).
  • Un aumento de la incidencia de hipotensión (RR: 1,264, IC del 95%: 1,013-1,576).
  • No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre DMT y propofol o benzodiazepinas.

Una  tercera revisión sistemática,publicada  por la Cochrane en 2015(4), tenía como objetivo evaluar la seguridad y la eficacia de los agonistas alfa 2 (DMT y clonidina) para la sedación durante más de 24 horas, en comparación con los sedantes tradicionales, en pacientes graves bajo asistencia respiratoria mecánica. Tras analizar los datos aportados por 7 ensayos (con 1624 participantes) se informa que:

  • En comparación con sedantes tradicionales, la DMT redujo la duración media geométrica de la asistencia respiratoria mecánica en un 22% (IC del 95%: 10% a 33%) y en consecuencia la duración de la estancia en la UCI en un 14% (IC del 95%: 1% a 24%).
  • No hubo pruebas de que la DMT disminuyera el riesgo de delirio (RR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14).
  • De todos los eventos adversos incluidos, el informado más comúnmente fue la bradicardia, y se observó un aumento del doble (111%) de la incidencia de bradicardia (RR 2,11; IC del 95%: 1,39 a 3,20) sin que el metanálisis aportase pruebas de que la DMT tuviera impacto sobre la mortalidad (RR 0,99; IC del 95%: 0,79 a 1,24).

En cuanto a la recomendación que hacen las guías de práctica clínica (GPC) que abordan la sedación de los pacientes en estado crítico se ha identificado una GPC(5) en la cual encontramos, en relación al uso de DMT como sedante en VM, que:

  • Se sugiere que las estrategias de sedación utilizando un sedante no benzodiazepina (propofol o DMT) puede ser preferible a la sedación con benzodiazepinas (midazolam o lorazepam)  para mejorar los resultados clínicos en VM de pacientes adultos de la UCI (Recomendación a favor 2B)*.
  • En pacientes en UCI con VM en riesgo de desarrollar delirio, DMT para la sedación puede estar asociada con una menor prevalencia de delirio en comparación con las benzodiazepinas (Calidad de la evidencia B)*.

Por último comentar que un aspecto a tener en cuenta sería el hecho de que DMT es un producto más caro que propofol o las benzodiazepinas de uso habitual (midazolam y lorazepam); pero en una reciente evaluación económica(6) se concluye que, a pesar de ser un sedante más caro, DMT puede suponer un ahorro de costes en base a la reducción de la estancia en la UCI y de la incidencia de delirio a la que aparentemente se asocia su utilización (para la sedación de pacientes adultos en UCI frente a otros agentes sedantes tradicionalmente usados). No obstante, esto puede no ser generalizable a todos los contextos clínicos que se atienden en la UCI.

*Ver en el texto completo del documento.

Referencias (6):

  1. Zhang Z, Chen K, Ni H, Zhang X, Fan H. Sedation of mechanically ventilated adults in intensive care unit: a network meta-analysis. Sci Rep. 2017 Mar 21;7:44979. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 13/06/2017]
  2. Cruickshank M, Henderson L, MacLennan G, Fraser C, Campbell M, Blackwood B, Gordon A, Brazzelli M. Alpha-2 agonists for sedation of mechanically ventilated adults in intensive care units: a systematic review. Health Technol Assess. 2016 Mar;20(25):v-xx, 1-117. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 13/06/2017]
  3. Constantin JM, Momon A, Mantz J, Payen JF, De Jonghe B, Perbet S, Cayot S, Chanques G, Perreira B. Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016 Feb;35(1):7-15. [Resumen] [Consulta: 13/06/2017]
  4. Chen K, Lu Z, Xin Y, Cai Y, Chen Y, Pan S. Agonistas alfa 2 para la sedación a largo plazo durante la asistencia respiratoria mecánica en pacientes graves. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 1. Art. No.: CD010269. DOI: 10.1002/14651858.CD010269 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 13/06/2017]
  5. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 13/06/2017]
  6. Dexmedetomidine for sedation in the critical care setting: an economic assessment. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). 2017 Mar:1-79. [Texto Completo] [Consulta: 13/06/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 4 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Evaluación económica: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Qué evidencia hay sobre el uso de dexmedetomidina en la Unidad de Cuidados Intensivos? Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21830&idsec=453

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