Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Acceso con certificado Olvidé la contraseña | Solicitar alta
Murciasalud >> BVMS >>

Preevid

Morfina en pacientes con edema agudo de pulmón. La pregunta original del usuario era "En el manejo de un paciente con sospecha de edema agudo de pulmón cardiogénico, ¿estaría indicada la utilización de morfina para disminuir la sensación disneica? "

Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el 19/06/2017. Temas relacionados: Cardiovascular , Cuidados Intensivos , Urgencias/Emergencias .

Respuesta

Tras la revisión realizada, en base a que los efectos positivos no están suficientemente documentados y que no se puede descartar el riesgo de un aumento de la mortalidad (además de otros eventos adversos), en general, no se debería utilizar morfina en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico. En el caso de considerarse indicado, debido a la disnea y al importante estado de ansiedad del paciente, debería hacerse con precaución y bajo atenta monitorización de la función respiratoria del paciente y de su estado mental.

La actualización de 2016 de la guía de práctica clínica (GPC) de la “European Society of Cardiology“(1) sobre la evaluación y el manejo de la IC crónica y aguda,  indica que los opiáceos pueden ser considerados de forma cautelosa para aliviar la disnea y la ansiedad en pacientes con disnea severa, pero pueden aparecer náuseas e hipopneas (clase de recomendación IIb; nivel de evidencia B)*. Agrega al respecto que los opiáceos alivian la disnea y la ansiedad y aunque no se recomienda el uso rutinario de opiáceos en la IC aguda se podría considerar su uso con precaución en pacientes con disnea grave, sobre todo con edema pulmonar. Los efectos secundarios dependientes de la dosis incluyen náuseas, hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria (aumentando potencialmente la necesidad de ventilación invasiva). Se señala además que existen controversias sobre el riesgo potencialmente elevado de mortalidad en pacientes que reciben morfina.

Sin embargo, en la GPC sobre el manejo de la IC publicada en 2017 por la “Heart Failure Society of America”, la “American College of Cardiology Foundation” y la “American Heart Association” no menciona este tratamiento en el contexto de descompensación aguda de la IC(2).

Y en la GPC de NICE de 2014(3) se recomienda no ofrecer rutinariamente opiáceos a pacientes con IC aguda (los ensayos cuasi-aleatorizados y estudios observacionales disponibles no sugieren evidencia de beneficio, pero sí algunas evidencias de daño).

Los autores de la guía consideran que la clave para manejar la angustia del paciente radica en el diagnóstico rápido, el inicio del tratamiento y un ambiente seguro y reconfortante; pero que, aunque el uso rutinario de opiáceos (morfina) no es apropiado, el clínico puede optar por ofrecerlos sobre una base individual, después de una evaluación los beneficios y los potenciales riesgos.

En un sumario de evidencia de Uptodate de reciente actualización(4) se hace referencia a un estudio de cohortes retrospectivo(5) en el que se compararon los resultados clínicos de pacientes con IC aguda descompensada que recibieron tratamiento con morfina (n= 20.782; 14,1%) frente a pacientes con esta situación clínica que no la recibieron (n= 126.580; 85,9%). El análisis de los resultados mostró que la administración de morfina se asoció con mayor frecuencia de ventilación mecánica (15,4% vs 2,8%), de ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) (38,7% vs 14,4%), y con mayor  mortalidad en el hospital (13,0% vs 2,4%) (p <0,001 para todas las variables de resultado). Tras el ajuste del riesgo y la exclusión de pacientes ventilados, la morfina siguió siendo un predictor independiente de mortalidad (odds ratio 4,8, intervalo de confianza del 95% 4,52-5,18).

En base a estos resultados los autores aluden a la preocupación acerca de la seguridad de la terapia opiácea en esta población y sugieren que, en general, se evite la terapia con opiáceos en el proceso terapéutico de la IC aguda descompensada (dada la limitada evidencia de beneficio asociado a su uso y sus potenciales riesgos).

Por su parte, el sumario de evidencia de Best Practice(6), apoyándose en la recomendación de la GPC europea comentada(1), señala que la morfina puede ser de utilidad como tratamiento adyuvante en pacientes hemodinámicamente estables con IC aguda ya que reducen la ansiedad y alivian la angustia asociada con la disnea. Matiza que la morfina debería considerarse sólo en pacientes que están inquietos y angustiados y que se debe monitorizar con frecuencia el estado de alerta y la respiración del paciente ya que los opioides pueden deprimir la respiración, aumentando potencialmente la necesidad de ventilación mecánica. Como dosis a utilizar se propone: sulfato de morfina, 2,5 a 10 mg por vía intravenosa cada 2-6 horas cuando sea necesario.

En un estudio de cohortes realizado en pacientes atendidos en Departamentos de Urgencias de nuestro contexto sanitario y publicado en abril de 2017(7), se evaluó, en pacientes con IC aguda, el efecto del tratamiento con morfina intravenosa en la mortalidad por cualquier causa a los 30 días.

Se incluyeron en el estudio 6.516 pacientes (edad media: 81 años; 56% mujeres) de los cuales 416 (6,4%) recibieron morfina y 6100 (93,6%) no fueron tratados con morfina intravenosa. En total, 635 pacientes habían fallecido al día 30 : el 9,7% del total de pacientes; el 26,7% del grupo tratado con morfina y el 8,6% del grupo sin morfina. Los autores consideraban que estos datos sugieren que el uso de  morfina intravenosa en la IC aguda podría estar asociado con una mayor mortalidad a los 30 días.

Por último comentar que en una revisión narrativa sobre el manejo del edema de pulmón(8) se establece que:

  • La morfina ha sido parte del tratamiento tradicional para el edema pulmonar agudo, ya que puede reducir la disnea (se presume que debido a venodilatación); la morfina también reduce la actividad nerviosa simpática y puede reducir la ansiedad y la agitación asociadas con la disnea.
  • No obstante, los efectos adversos de la morfina incluyen la depresión del sistema respiratorio y del sistema nervioso central, la reducción del gasto cardíaco y la hipotensión, y el uso de morfina en pacientes con edema agudo de pulmón se ha asociado con eventos adversos tales como aumento significativo de las tasas de ventilación mecánica, de ingreso en UCI y de mortalidad.
  • En consecuencia, en ausencia de ensayos aleatorios de alta calidad, la mejor evidencia actual sugiere que la morfina puede causar daño,y, por lo tanto, ya no se recomienda para el uso rutinario en el edema pulmonar agudo.

*Ver en el texto completo de la guía.

Referencias (8):

  1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200. [Resumen] [Consulta: 19/06/2017]
  2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017 Apr 28. [Texto Completo] [Consulta: 19/06/2017]
  3. National Clinical Guideline Centre (UK). Acute Heart Failure: Diagnosing and Managing Acute Heart Failure in Adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Oct. [Texto Completo] [Consulta: 19/06/2017]
  4. Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. This topic last updated: Jun 02, 2017. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  5. Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J. 2008 Apr;25(4):205-9. [Resumen] [Consulta: 19/06/2017]
  6. Acute exacerbation of congestive heart failure. BMJ Best Practice. Last updated: Nov 28, 2016. (Consultado en http://bestpractice.bmj.com)
  7. Miró Ò, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Herrero P, Jacob J, Mebazaa A, Harjola VP, Ríos J, Hollander JE, Peacock WF, Llorens P; ICA-SEMES Research Group. Morphine use in the emergency department and outcomes of patients with acute heart failure: A propensity score-matching analysis based on the EAHFE Registry. Chest. 2017 Apr 11. [Resumen] [Consulta: 19/06/2017]
  8. Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017 Apr;40(2):59-63. [Texto Completo] [Consulta: 19/06/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Morfina en pacientes con edema agudo de pulmón. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21839&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Preevid, respondemos
Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

Teléfono: 968 36 89 57

(W6 - M)