[Para dar respuesta a la pregunta asumimos que se trata de una paciente en tratamiento crónico con aspirina con antecedentes de sangrado asociado al tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). El programa de interacciones farmacológicas de Uptodate no identifica interacción entre paroxetina y cafeína/paracetamol(1)].
Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(2-5) y sumarios de evidencia(6,7) extraemos que, en base al potencial riesgo de sangrado (fundamentalmente cutáneo, de mucosas y/o gastrointestinal) asociado al uso de ISRS se aconseja no utilizarlos en personas que están en tratamiento con otros fármacos de acción antiplaquetaria como la aspirina o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En general, ante esta situación clínica se sugiere utilizar antidepresivos no ISRS o asociar un fármaco gastroprotector (inhibidor de la bomba de protones [IBP]) . Una de las GPC consultadas(5) propone que en estos pacientes se utilice mianserina, mirtazapina, moclobemida o trazodona como alternativa para el manejo farmacológico de su trastorno depresivo.
En una GPC(2) de 2015 sobre el tratamiento de los trastornos depresivos con antidepresivos se indica que los ISRS incrementan modestamente el riesgo de sangrado gastrointestinal superior particularmente cuando se coadministran con aspirina/AINE (nivel de evidencia I)* y se recomienda que en pacientes en tratamiento con aspirina/AINE que requieren un fármaco antidepresivo se utilice un antidepresivo que no sea inhibidor de la recaptación de serotonina (IRS)(fuerza de la recomendación A*) o se combine el tratamiento con un IRS con un fármaco gastroprotector (fuerza de la recomendación B)*.
En otra GPC sobre depresión en el adulto publicada en Guiasalud(3) se establece que los ISRS como grupo se asocian a un riesgo de sangrado/hemorragia digestiva, especialmente en pacientes mayores o si van asociados a AINES. No hace recomendaciones respecto a la actitud a adoptar en pacientes en tratamiento con ISRS y factores de riesgo de sangrado concomitantes.
Venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina son otros antidepresivos que se identifican en la guía como asociados a riesgo de hemorragia.
En una GPC(4) publicada por NICE en 2009 y actualizada en 2016 se comenta de forma similar que los ISRS están asociados con un mayor riesgo de sangrado, especialmente en las personas mayores o en personas que toman otros fármacos que tienen el potencial de dañar la mucosa gastrointestinal o interferir con la coagulación. Plantea considerar prescribir un medicamento gastroprotector en las personas mayores que están tomando AINE o aspirina junto con el ISRS.
Y en otra GPC de NICE(5) sobre el manejo de la depresión en adultos con problemas de salud crónicos se plantea:
- No ofrecer de forma habitual ISRS a pacientes que toman AINEs debido al mayor riesgo de sangrado gastrointestinal. Considerar la posibilidad de ofrecer un antidepresivo con un menor riesgo o un perfil de interacciones diferente como la mianserina, mirtazapina, moclobemida o trazodona.
- Si no se puede identificar un antidepresivo alternativo adecuado, los ISRS pueden prescribirse al mismo tiempo que los AINE si se ofrecen también medicamentos gastroprotectores (por ejemplo, IBP).
- Usar los ISRS con precaución en pacientes que toman aspirina. Cuando se utiliza la aspirina, considerar alternativas que pueden ser más seguras, como trazodona o mianserina.
- Si no se puede identificar un antidepresivo alternativo adecuado, los ISRS pueden prescribirse al mismo tiempo que la aspirina si también se ofrecen medicamentos gastroprotectores (como IBP).
Del sumario de evidencia de Uptodate que revisa la farmacología y efectos adversos de los ISRS(6) extraemos que:
- Las complicaciones hemorrágicas de los ISRS identificadas en los estudios observacionales incluyen sangrado gastrointestinal superior, ictus, hemorragia postparto y sangrado intraoperatorio, así como problemas hemorrágicos leves, como equímosis, petequias y púrpura, epistaxis y hematomas.
- Además, el riesgo de hemorragia en los estudios observacionales aumentaba en pacientes que tomaban otros medicamentos que pueden causar sangrado, como los AINEs (por ejemplo, aspirina, ibuprofeno o naproxeno), otros agentes antiplaquetarios (por ejemplo, clopidogrel) , o anticoagulantes (por ejemplo, warfarina).
- Entre los diferentes ISRS, hay pocos indicios de que cualquier ISRS específico está más fuertemente asociado con el sangrado.
Debido al aumento de riesgo de sangrado gastrointestinal, se apunta que algunos clínicos usan antidepresivos no ISRS en pacientes con alto riesgo de sangrado (por ejemplo, pacientes con antecedentes de hemorragia) o prescriben un IBP cuando se usan ISRS junto con AINE; sin embargo, esto no se considera una práctica estándar.
*Ver en el texto completo de la guía.
