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Incluida en el banco de preguntas el 08/11/2018. Categorías: Cardiovascular, Cirugía, Musculoesqueléticos .

En adultos con esclerodermia que presentan derrame pericardio severo o taponamiento cardiaco: ¿pericardiocentesis o ventana pericárdica? La pregunta original del usuario era "¿Cuál es la mejor intervención en adultos con esclerodermia que presentan derrame pericardio severo o taponamiento cardiaco: pericardiocentesis o ventana pericárdica (en función de mortalidad, pronóstico y recidiva del derrame/taponamiento)?" In adults with scleroderma with severe pericardial effusion or cardiac tamponade: pericardiocentesis or pericardial window?

La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase no ha identificado ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en los que se evalúen los resultados clínicos de la realización de una pericardiocentesis frente a la técnica de ventana pericárdica en pacientes con esclerodermia (sistémica) que desarrollan un derrame pericárdico (asociado o no a taponamiento cardiaco).

Tampoco se han localizado ECAs que comparen ambos tipos de procedimientos en pacientes con derrame pericárdico de cualquier causa. Se identifica, no obstante, un estudio de comparativo de casos(1) en el que se analizan los resultados clínicos de realizar una pericardiocentesis frente a drenaje quirúrgico con una ventana pericárdica en 1.281 pacientes con derrame pericárdico de diversas etiologías (entre ellas la causa autoinmune); en 760 pacientes se realizó una pericardiocentesis y en 521 ventana pericárdica.

En cuanto a los resultados, el estudio encuentra que la mortalidad hospitalaria fue similar en el grupo sometido a pericardiocentesis y en el de drenaje quirúrgico (5,3% frente a 4,4%, p = 0,49). La recidiva del derrame fue más frecuente después de la pericardiocentesis (24% frente a 10%, p <0,0001) pero la inestabilidad hemodinámica después del procedimiento fue más común en el grupo de ventana pericárdica (5,2% frente a 2,9%, p = 0,036).

Como conclusión, los autores plantean que tanto la pericardiocentesis como la ventana quirúrgica son estrategias de tratamiento seguras y efectivas para el paciente con derrame pericárdico sin encontrar en su estudio diferencias significativas en la mortalidad en pacientes sometidos a cualquiera de los dos procedimientos. Las tasas de recurrencia fueron más bajas después del drenaje quirúrgico, pero a costa de un aumento de la inestabilidad hemodinámica, probablemente debido a la necesidad de anestesia general y ventilación mecánica. Consideran los autores que estas diferencias específicas en los resultados pueden ayudar a guiar al profesional en el manejo del paciente que requiere drenaje terapéutico o diagnóstico de un derrame pericárdico.

La guía de práctica clínica sobre enfermedades del pericardio de la “European Society of Cardiology”(2),  publicada en 2015, recomienda, sin establecer preferencias, la pericardiocentesis o la cirugía pericárdica en el caso de taponamiento cardíaco o para derrames pericárdicos sintomáticos, de moderados a grandes, que no responden a la terapia médica o cuando se sospecha de etiología bacteriana desconocida o etiología neoplásica (clase de recomendación I, nivel de evidencia C)*. Matiza en el texto que la pericardiocentesis sola puede ser suficiente para la resolución de grandes derrames, pero que son frecuentes las recurrencias, y la pericardiectomía o las opciones menos invasivas (es decir, la ventana pericárdica) deberían considerarse siempre que el líquido se reacumula, se localiza o en los casos en los que se requiere material de biopsia.

Además, se han revisado recientes guías de práctica clínica(3,4) y sumarios de evidencia(5-8) que abordan el manejo de la esclerosis sistémica (ES) y sólo encontramos referencia al tratamiento del derrame pericárdico y taponamiento cardiaco en el sumario de evidencia que publica Best Practice(8). En dicho documento se plantea:

  • Como tratamiento de primera línea del taponamiento cardíaco la realización de una ventana pericárdica asociada a la administración de prednisolona oral (10 mg por vía oral una vez al día, con la indicación de aumentar la dosis si no hay respuesta pero usando la menor duración posible). Añade que con esta dosis de prednisolona existe riesgo de crisis renal de esclerodermia por lo cual se requieren un control estricto de la presión arterial (PA) y de la función renal de los pacientes. En consecuencia sugieren que pueden asociarse de manera profiláctica (para reducir el riesgo de crisis renal asociada con altas dosis de corticosteroides)  inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), si se toleran en términos de valores de PA, aunque existen pocos datos que respalden esta medida terapéutica.
  • En el caso de derrame pericárdico:
    • Si no causa síntomas marcados: se sugiere como tratamiento de primera elección la observación, debiendo controlar los síntomas, que dependerán de la tasa de acumulación de derrame.
    • Si el derrame causa síntomas marcados: como opción terapéutica primaria se sugiere el uso de prednisolona (10 mg por vía oral una vez al día, aumentando la dosis si no hay respuesta y  usando durante la menor duración posible) asociada a control estricto de la PA. Explica el sumario que el derrame pericárdico moderado que provoca marcados síntomas y signos (p. ej., disnea y pulso paradójico) es un signo de mal pronóstico como puede progresar a taponamiento cardiaco y que el tratamiento es prednisolona, ​​aunque existe el riesgo de crisis renal por lo que la PA requiere una estrecha monitorización.

Destacamos, por último, que la búsqueda bibliográfica ha identificado una serie de casos(9), que incluye una revisión de la literatura y que describe las características clínicas, el tratamiento y los resultados de 40 pacientes con ES que desarrollan un derrame pericárdico grave o taponamiento cardíaco y concluye que no se conoce un tratamiento específico para esta complicación:

  • Entre los 40 pacientes que se incluyeron, 9 casos procedían de hospitales españoles y 31 casos se identificaron tras la revisión de la literatura.
  • La mayoría de los pacientes (82,5%) eran mujeres con una edad media en el momento de la afectación pericárdica de 49,3 + 15,2 años (rango: 18–80 años). En la mayoría de los casos (27/40; 67,5%) la afectación pericárdica se desarrolló posteriormente al diagnóstico de la ES con un tiempo medio de 36 meses (rango: 1–193 meses). La afectación pericárdica fue previa o simultánea al diagnóstico de ES en 13 casos (32,5%). Respecto a la afectación cutánea de la ES, 22 (55%) pacientes tuvieron el subtipo cutáneo difuso.
  • En cuanto al perfil clínico de afectación pericárdica se comenta que en 25 (63%) pacientes, la afectación pericárdica se manifestó en la forma de taponamiento cardíaco y en los 15 restantes (37%) como derrame pericárdico severo o masivo sin parámetros hemodinámicos de taponamiento cardíaco.
  • Y en relación al tratamiento y los resultados clínicos obtenidos se describe que:
    • Se utilizaron esteroides en 18/37 (48,6%) pacientes (en tres pacientes no se mencionó el tratamiento);  fueron administrados como dosis orales o intravenosas que oscilaron desde 7,5 mg/día a 60 mg/día. Junto con los esteroides, un paciente recibió intercambio de plasma e  inmunoglobulinas intravenosas (IGI) y otros 4 pacientes recibieron de forma adicional otro tipo de tratamiento inmunosupresor (ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato y tacrolimus + rituximab). Además, un paciente recibió interferón-gamma como tratamiento farmacológico.
    • Para drenar el derrame pericárdico, en 29 (72,5%) pacientes se realizó pericardiocentesis; en 8 (20%) pacientes se colocó un catéter pericárdico; en 12 (30%) se realizó una ventana pericárdica y en 3 (7,5%) pacientes se realizó una pericardiectomía. En general, 14 (35%) pacientes necesitaron tratamiento quirúrgico (ventana pericárdica o pericardiectomía); en tres de ellos fue el único tratamiento prescrito y en un paciente se realizó pericardiectomía tras llevar a cabo una ventana pericárdica.
  • Cinco (12,5%) pacientes murieron por taponamiento cardíaco; 3 de ellos durante la fase aguda y los 2 restantes, 2 y 9 meses después, respectivamente. De estos 5 pacientes, 2 recibieron esteroides (asociada a pericardiocentesis en un caso y a pericardiectomía en otro caso), uno corticosteroides más intercambio de plasma e IGI (asociado a pericardiocentesis y a la colocación de un catéter pericárdico) y los otros 2 no recibieron tratamiento farmacológico para el manejo de la afectación pericárdica, solo pericardiocentesis.
  • Los datos de seguimiento estuvieron disponibles en 32 de los pacientes (80%) , con una mediana de seguimiento de 8,5 meses (rango: 0–172 meses). Catorce de los 32 pacientes (43,8%) presentaron una recaída de derrame pericárdico, siete de los cuales (50%) había sido tratado con esteroides. Uno de estos pacientes murió en el segundo episodio de taponamiento cardíaco. Siete (24,2%) los pacientes permanecieron con efusión pericárdica crónica.

*Ver en el texto completo del documento.

Referencias (9):

  1. Horr SE, Mentias A, Houghtaling PL, Toth AJ, Blackstone EH, Johnston DR, Klein AL. Comparison of Outcomes of Pericardiocentesis Versus Surgical Pericardial Window in Patients Requiring Drainage of Pericardial Effusions. Am J Cardiol. 2017 Sep 1;120(5):883-890. [Resumen] [Consulta: 08/11/2018]
  2. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, Brucato A, Gueret P, Klingel K, Lionis C, Maisch B, Mayosi B, Pavie A, Ristic AD, Sabaté Tenas M, Seferovic P, Swedberg K, Tomkowski W; ESC Scientific Document Group . 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2921-2964. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 08/11/2018]
  3. Knobler R, Moinzadeh P, Hunzelmann N, Kreuter A, Cozzio A, Mouthon L, Cutolo M, Rongioletti F, Denton CP, Rudnicka L, Frasin LA, Smith V, Gabrielli A, Aberer E, Bagot M, Bali G, Bouaziz J, Braae Olesen A, Foeldvari I, Frances C, Jalili A, Just U, Kähäri V, Kárpáti S, Kofoed K, Krasowska D, Olszewska M, Orteu C, Panelius J, Parodi A, Petit A, Quaglino P, Ranki A, Sanchez Schmidt JM, Seneschal J, Skrok A, Sticherling M, Sunderkötter C, Taieb A, Tanew A, Wolf P, Worm M, Wutte NJ, Krieg T. European Dermatology Forum S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 1: localized scleroderma, systemic sclerosis and overlap syndromes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Sep;31(9):1401-1424. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 08/11/2018]
  4. Denton CP. Overview of the treatment and prognosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults. This topic last updated: Feb 05, 2018. Axford JS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 8 de noviembre de 2018).
  5. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, Becker M, Kulak A, Allanore Y, Distler O, Clements P, Cutolo M, Czirjak L, Damjanov N, Del Galdo F, Denton CP, Distler JHW, Foeldvari I, Figelstone K, Frerix M, Furst DE, Guiducci S, Hunzelmann N, Khanna D, Matucci-Cerinic M, Herrick AL, van den Hoogen F, van Laar JM, Riemekasten G, Silver R, Smith V, Sulli A, Tarner I, Tyndall A, Welling J, Wigley F, Valentini G, Walker UA, Zulian F, Müller-Ladner U; EUSTAR Coauthors. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017 Aug;76(8):1327-1339. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 08/11/2018]
  6. Varga J. Overview of the clinical manifestations of systemic sclerosis (scleroderma) in adults. This topic last updated: Jan 06, 2017. Axford JS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 8 de noviembre de 2018).
  7. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116347, Systemic sclerosis; [updated 2018 Oct 08, cited 2018 Nov 08]; [about 31 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116347. Registration and login required.
  8. BMJ Best Practice. Systemic sclerosis (scleroderma). Last updated: March 2018. (Consultado en https://bestpractice.bmj.com)
  9. Fernández Morales A, Iniesta N, Fernández-Codina A, Vaz de Cunha J, Pérez Romero T, Hurtado García R, Simeón-Aznar CP, Fonollosa V, Cervera R, Espinosa G. Cardiac tamponade and severe pericardial effusion in systemic sclerosis: report of nine patients and review of the literature. Int J Rheum Dis. 2017 Oct;20(10):1582-1592. [Resumen] [Consulta: 08/11/2018]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En adultos con esclerodermia que presentan derrame pericardio severo o taponamiento cardiaco: ¿pericardiocentesis o ventana pericárdica? Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22618&idsec=453

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