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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Hematología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

En un paciente con tromboembolismo pulmonar submasivo de riesgo intermedio ¿estaría indicado la trombolisis o la anticoagulación con heparina? La pregunta original del usuario era "Paciente con tromboembolismo pulmonar submasivo (hemodinámicamente estable con disfunción ventricular derecha): ¿trombolisis o heparina para disminuir la mortalidad, recurrencias y/o secuelas hemodinámicas (hipertensión pulmonar, disfunción ventricular derecha residual, enfermedad tromboembólica crónica)´?."

Una Guia de Práctica Clínica Europea, actualizada en el 2008(1), establece entre las recomendaciones del tratamiento en la fase aguda del embolismo pulmonar (EP):

  • En un EP de alto riesgo*:
    • La terapia trombolítica debe ser empleada en pacientes con un EP  de alto riesgo  y que presentan un shock cardiogénico y/o una hipotensión persistente, a menos que esté contraindicada (Clase I, Nivel A)**
    • La anticoagulación con heparina no fraccionada debe ser iniciada sin retraso (I,A)**
  • En en un EP que no se considera de alto riesgo*:
    • La trombolisis de rutina no está recomendada, pero podría ser considerada en pacientes seleccionados con un EP de riesgo intermedio, valorando el riesgo de sangrado (IIb,B)
    • La terapia trombolítica no debe ser empleada en pacientes con un EP de riesgo bajo.(III,B)
    • La anticoagulación debe ser iniciada sin retraso en pacientes con una probabilidad clínica elevada o intermedia, mientras el diagnóstico aún no ha sido establecido de forma definitiva.

*La guía recomienda establecer una clasificación de los embolismos pulmonares, en función del riesgo de mortalidad precoz, más que basada en la clasificación anatómica y/o de distribución del embolismo. En función de los marcadores de riesgo clínicos (shock, hipotensión), marcadores de disfunción ventricular derecho, y de lesión miocárdica, clasifica en  tres grupos de riesgo: elevado(más del 15% de mortalidad precoz), intermedio (3-15%) y bajo (<1%). Con los datos aportados en la pregunta y si no presentara el paciente shock cardiogénico, ni hipotensión ,ni  lesión miocardica, este paciente sería considerado de riesgo intermedio.

**Ver clasificación de los niveles de evidencia y grados de recomendación en el enlace de la Guía.

En una Guía Americana, actualizada también en el 2008(2), se establecen como recomendaciones de la trombolisis:

  • A todos los pacientes se les debe realizar de forma rápida una estratificación del riesgo(Grado 1C)**.
  • En los pacientes con evidencia de un compromiso hemodinámico los desarrolladores de la guía recomiendan emplear la terapia trombolítica, a menos que existan contrainidcaciones mayores o riesgo elevado de sangrado(Grado 1B)**. La trombolisis en estos pacientes no debe ser retrasada para evitar un shock  cardiogénico irreversible.
  • En pacientes seleccionados de alto riesgo sin hipotensión arterial y que presenten un bajo riesgo de sangrado, los desarrolladores de la guía sugieren la administración de terapia trombolítica (Grado 2B)**
  • La decisión de emplear terapia trombolítica depende de la evaluación clínica de severidad del EP, del pronóstico y del riesgo de sangrado. Para la mayoría de pacientes con EP los desarrolladores de la guía no recomiendan el empleo de tratamiento trombolítico.(Grado 1B)**.

La revisión de Uptodate del tratamiento del embolismo pulmonar en fase aguda(3), sobre la eficacia   de la trombolisis, concluye que:

  • El impacto de la trombolisis, comparada con la anticoagulación aislada ha sido bien estudiado. La evidencia sugiere que la terapia trombolítica acelera la lisis del trombo y está asociada a beneficios fisiológicos a corto plazo, pero no ha sido demostrado que mejore la mortalidad.
  • No se han realizado ensayos clínicos, ni metaanálisis que cuenten con suficiente tiempo de seguimiento para demostrar que la terapia trombolítica, seguida de anticoagulación, consigue una reducción en la mortalidad comparada con la anticoagulación aislada.
  • Tras revisar dos metaanálisis y los ensayos clínicos publicados, concluye que aunque no se ha demostrado un beneficio claro, ni en la mortalidad ni en el recidiva de EP, la mayoría de los clínicos aceptan el EP de alto riesgo como una indicación para la trombolisis, ya que el éxito en la terapia puede salvar vidas.

Referencias (3):

  1. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Tromboembolismo Pulmonar Agudo de Sociedad Europea de Cardiología (ESC), Torbicki A, Perrier A,Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP. [Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism]. Rev Esp Cardiol. 2008 Dec;61(12):1330.e1-52 [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2010]
  2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):454S-545S [Resumen] [Consulta: 31/08/2010]
  3. Tapson VF. Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in pulmonary embolism and deep vein thrombosis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate, Waltham, MA, 2009.

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En un paciente con tromboembolismo pulmonar submasivo de riesgo intermedio ¿estaría indicado la trombolisis o la anticoagulación con heparina? Murciasalud, 2009. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/14975

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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