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Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Enfermedades Infecciosas, Uso Racional Medicamentos . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Tratamiento de la tuberculosis en base a la resistencia a isoniacida. La pregunta original del usuario era "¿Por qué se usa el corte del 4% de resistencias a Isoniacida para pasar de 3 á 4 antituberculosos en el tratamiento inicial de la tuberculosis?"

El Plan para la prevención y control de la Tuberculosis en España(1), recomienda para el tratamiento inicial una pauta de cuatro fármacos durante dos meses:isoniacida (INZ), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E). La fase de continuación consistirá en 4 meses de INZ y R. A continuación comenta:"no obstante, el mismo esquema sin E es posible que siga siendo válido en las CCAA en las que la tasa de resistencia global a H sea menor del 4%"; pero no ofrece ninguna argumentación, ni referencia bibliográfica a ese comentario.

En la revisión de dos guías de práctica clínica realizadas en distintos ámbitos sanitarios no se ha encontrado una referencia a que el nivel del 4% de resistencia a la isoniazida(I), suponga un indicador para modificar la pauta de tratamiento:

Una guía americana publicada en 2003(2) comenta que debido a que una relativamente alta proporción de pacientes adultos tiene una tuberculosis (TBC) causada por organismos que son resistentes a isoniacida (INZ), son necesarios 4 fármacos en la fase inicial para que la pauta de 6 meses sea máximamente efectiva. Por tanto, en la mayoría de circunstancias, la pauta de tratamiento para  todos los adultos con una TBC no tratada previamente consitiría en una primera fase de 2 meses con INZ, rifampicina (R), piracinamida (P) y etambutol (E), seguida de 4 meses de tratamiento con I y R. Una vez realizado el antibiograma, en caso de que los bacilos sean sensibles, se suspendería el E.

Similares recomendaciones encontramos en otra guía inglesa, de publicación más reciente(3).

Una revisión sistemática publicada en el 2008 (4), y realizada con el objetivo de analizar el efecto de la resistencia inicial a los fármacos en la evolución de la tuberculosis, incluyó 22 ensayos clínicos y 7 estudios de cohortes. La revisión confirma que el pronóstico es peor en presencia de resistencia a fármacos y que ello puede ser un problema para las zonas con un elevado nivel de resistencia;pero no establece un nivel determinado de prevalencia en la comunidad de la resistencia a INZ como peor pronóstico en la evolución de la enfermedad.

La referencia al 4% de resistencia a INZ como un nivel en el que podría modificarse la terapia, se ha encontrado en una guía del año 1994 de la American Thoracic Society Medical y de los CDC(5). En la revisión del 2003, ya citada (1) , no se mantiene esa conclusión. Como única argumentación, esta publicación(5) establece que: "en el pasado, la tasa de  resistencia primaria a la INZ en la mayoría de zonas de USA era menor al 4%; por lo tanto dos o tres fármacos se consideraba adecuado como tratamiento. Si la tasa comunitaria de resistencia inicial a INZ fuera menor del 4%, quizás podría ser aceptable un regimen inicial de menos de cuatro fármacos".

Un informe de la OMS sobre la resistencia a fármacos para la tuberculosis publicado en  1997(6), incluye una valoración de la tasa de resistencia como predictor del tratamiento y de la evolución. En ese apartado comenta la recomendación de los CDC publicada en 1994(5), matizando que, "aunque podría ser razonable la recomendación de tres fármacos cuando los niveles de resistencia primaria a la INZ o a la R  sean bajos, esta decisión debe ser muy bien valorada dado el reducido coste marginal del cuarto fármaco en la fase inicial del tratamiento, y la disminución de la aparición de multiresistencia a largo plazo que el cuarto fármaco supone.

Mención a una resistencia a INZ superior al 4% como indicador de la utilización de un cuarto fármaco , durante los dos primeros meses del tratamiento,  se ha localizado en varios documentos, sin que se ofrezca un argumento que lo justifique:

  • en un artículo de la Revista Peruana de Epidemiología de 1996(7)se comenta:"La resistencia inicial a INZ superior al 4% justifica el uso de cuatro drogas durante los dos primeros meses de tratamiento antituberculoso en el Perú."
  • un protocolo clínico de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosa y Microbiología Clínica , en el que no consta la fecha de actualización, incluye(8): "En aquellas zonas con resistencias primarias a INZ mayores del 4% se debe añadir estreptomicina o etambutol durante los dos primeros meses."

Referencias (8):

  1. Plan para la prevención y control de la Tuberculosis en España [http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/planTuberculosis.pdf] [Consulta: 19/08/2010]
  2. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN,Fujiwara P, Grzemska M, Hopewell PC, Iseman MD, Jasmer RM, Koppaka V,Menzies RI,O,Brien RJ, Reves RR, Reichman LB, Simone PM, Starke JR, Vernon AA; AmericanThoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and the Infectious Diseases Society. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Feb 15;167(4):603-62. [http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/reprint/167/4/603] [Consulta: 19/08/2010]
  3. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. National Institute for Health and Clinical Excellence - Clinical Guidelines (UK). 2006 [http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG033niceguideline.pdf] [Consulta: 19/08/2010]
  4. Lew W, Pai M, Oxlade O, Martin D, Menzies D. Initial drug resistance and tuberculosis treatment outcomes: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):123-34 [DOI 10.7326/0003-4819-149-2-200807150-00008] [Consulta: 19/08/2010]
  5. Treatment of Tuberculosis and Tuberculosis Infection in Adults and Children American Thoracic Society Medical Section of the American Lung Association American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 149 1994 .Publication date: 01/01/1994. [http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000413/p0000413.asp] [Consulta: 19/08/2010]
  6. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 1994 – 1997. Anti-Tuberculosis drug resistance in the world. WHO Global Tuberculosis Programme, Geneva.1997. [http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_TB_97.229.pdf] [Consulta: 19/08/2010]
  7. Asencios L, Sanabria H, Díaz S, Vásquez L, Quispe N. Resistencia primaria del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosos en el Perú (1993-1994). Revista Peruana de Epidemología, Vol. 9 Nº 2 Diciembre 1996.
  8. Aguado JM, Rufi G, García JA, Solera J, Moreno S. Tuberculosis. Protocolos clínicos SEIMC. [http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/] [Consulta: 19/08/2010]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 3 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Tratamiento de la tuberculosis en base a la resistencia a isoniacida. Murciasalud, 2009. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/16475

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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