Una Guía de Práctica Clínica (GPC)(1) del 2008 sobre diabetes tipo 2 responde a la pregunta “¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de diabetes: glucemia en ayunas, sobrecarga de glucosa, o hemoglobina glicosilada (HbA1c)?”. La GPC indica que se ha planteado que la HbA1c podría ser útil para diagnosticar una diabetes en los pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya que si existiera un resultado positivo en presencia de una especificidad elevada, o negativo con una sensibilidad elevada, podría evitar la realización de la curva. De esta forma se podrían individualizar mejor las intervenciones en este grupo de pacientes. Aunque señala que la escasa evidencia disponible no está diseñada para dar respuesta exacta a nuestra pregunta y tiene algunas limitaciones metodológicas. Una limitación adicional de esta técnica es que, hasta fechas muy recientes, no se ha llegado a un consenso sobre la estandarización del método, y los valores difieren en función de la técnica utilizada por cada laboratorio. En el resumen de evidencia de la GPC se indica que en un estudio con problemas metodológicos, los valores de hemoglobina glicosilada de 5,9% en pacientes con Glucosuria Basal Alterada (GBA) tienen una sensibilidad de 64%, y especificidad 77%, CP+ 2,78 y CP- 0,46 en la predicción de diabetes. Por lo que no se recomienda la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica en pacientes con GBA. Y aconseja la realización de estudios en nuestro medio para evaluar el rendimiento diagnóstico de la HbA1c en estas situaciones.
Posteriormente, un sumario de Evidencia (SE)(2) de Uptodate para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 y tipo 2, basado en la GPC de la American Diabetes Association (ADA)(3), indica que el diagnóstico está basado en la alteración de una de las cuatro medidas siguientes: HbA1C, glucosa en ayunas en plasma en ayunas (GAP), glucosa elevada aleatoria con síntomas, o prueba de tolerancia de glucosa oral anormal (OGTT). Los pacientes con glucosa en ayunas alterada y/o tolerancia a la glucosa alterada tienen un aumento del riesgo de diabetes.
El diagnóstico de DM es fácilmente establecido cuándo los pacientes presentan síntomas clásicos de hiperglucemia (sed, poliuria, pérdida de peso, visión borrosa) y tiene un valor de glucosa de sangre aleatorio de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o más alto, y confirmado en otra ocasión. Pero hay otros criterios de diagnóstico desarrollados, basados en la asociación observada entre niveles de glucosa y el riesgo de retinopatía en desarrollo. La Glucosa en plasma en ayunas tendría un valor de ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L), dos horas tras tomar los valores de la glucosa oral serían de ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L), y los valores de la HbA1C de ≥6.5% asociados con un aumento de la prevalencia de retinopatía. El diagnóstico de DM en una persona asintomática puede ser establecido con uno de los criterios anteriores. Un resultado anormal tendría que ser confirmado repitiendo medidas de la misma prueba.
El SE indica que durante mucho tiempo ha habido interés en el uso de los valores de la HbA1C para la exploración e identificación de tolerancia reducida de la glucosa y diabetes. De 1999 a 2004 la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)(4) indica que una HbA1C del 5.8% tuvo sensibilidad más alta (86%) y especificidad (92%) para diagnosticar diabetes comparando con el criterio de GAP (>126 mg/dl [7 mmol/L]). Se encontraron resultados similares en una revisión sistemática(5) que evalúa la exactitud de HbA1C en la detección de DM tipo 2. Tanto la HbA1C como la GAP fueron halladas como formas eficaces para diagnosticar DM. Utilizando un punto de corte de la HbA1C >6.1% para diagnosticar diabetes, la sensibilidad variaba de 78 a 81 por ciento y la especificidad 79 a 84 por ciento, cuándo se comparaba con diabetes diagnosticada con GAP.
Los valores de HbA1C también están correlacionados con la prevalencia de retinopatías. Por ejemplo, de 2005 a 2006 la NHANES señala que a 1066 individuos de ≥40 años se les realizó un fondo de ojo (retina) y medidas de HbA1C y GAP. La prevalencia de retinopatía aumentaba con una HbA1C de 5.5% y un GAP de 104 mg/dL (5.8 mmol/L). La HbA1C era más minuciosa que la GAP en identificar casos de retinopatía.
Un Comité Experto Internacional emitió un informe de consenso en junio 2009, recomendando que un nivel de HbA1C ≥6.5% suele diagnosticar la DM. El diagnóstico tendría que ser confirmado repitiendo la HbA1C. Para hacer la recomendación, el informe anotó varias ventajas técnicas de la HbA1C sobre el testaje de glucosa: aumento de la comodidad del paciente y la correlación de la HbA1C con los niveles de retinopatía. El informe también apuntó que si una prueba de HbA1C es inutilizada o no es interpretable, por ejemplo debido a recambio rápido de células rojas por anemia, tendría que utilizarse los métodos de diagnóstico y criterios anteriores, utilizando testaje de glucosa.
Los datos del estudio sobre Riesgos de Arteriosclerosis en la Comunidad (ARIC)(6) mostró una relación entre el nivel de HbA1C y enfermedad coronaria en población no diabética. El riesgo relativo de un acontecimiento cardiovascular era 1.38 (95% CI 1.22-1.56) para cada 1 punto de porcentaje de incremento en HbA1C para sujetos sin diabetes cuyo A1C era 5.5% o más.
En conclusión el sumario recomienda un valor de HbA1C de 5.7% a 6.4% (El Comité Internacional de Expertos recomienda de 6.0% a 6.4%)(7). Aunque indica que niveles <6.5% no excluyen la DM.
El sumario de evidencia(8) de UptoDate sobre Epidemiología, presentación, y diagnosis de DM tipo 1 en niños y adolescentes es similar al diagnóstico de adultos, por lo tanto los valores para la HbA1C serían de ≥ 6.5%, aunque niveles <6.5% no excluyen la DM.
