La búsqueda se ha centrado en estudios realizados en niños y adolescentes (de 0 a 18 años) y no ha identificado trabajos que analicen la eficacia de diferentes pautas de tratamiento, o una evolución diferente, en esta población, ante el diagnóstico de hipertensión sistólica aislada.
En base a la información contenida en guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y sumarios de evidencia(3,4,5), se considera que un niño o un adolescente es hipertenso cuando presenta cifras promedio de presión sistólica (PAS) y/o diastólica (PAD) ≥ al percentil 95 por grupo de edad, sexo y talla, medidas en tres o más ocasiones (Ver tablas).
La hipertensión (HTA) infantil se clasifica en dos estadios:
- HTA estadio 1: PAS y/o PAD entre el percentil 95 y 5 mmHg por encima del percentil 99.
- HTA estadio 2: PAS y/o PAD > al percentil 99 más 5 mmHg.
En esta población se define pre-HTA (o “presión alta-normal” según la GPC de la European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology -ESH/ESC- de 2007(6)) a la presencia de niveles promedio de PAS y/o PAD iguales o superiores al percentil 90, pero inferiores al percentil 95. Asimismo, se incluirían en este diagnóstico los adolescentes con valores de presión arterial (PA) ≥ 120/80 mmHg, incluso si se encuentran por debajo del percentil 90 para su sexo, edad y altura.
El diagnóstico de HTA crónica infantil se establecería cuando los valores de PA, en tres visitas repetidas y separadas en el tiempo, son superiores al percentil 95 para la edad, sexo y talla del paciente. Como excepción, el caso de un niño o adolescente sintomático con HTA estadio 2 donde estaría indicado iniciar el proceso diagnóstico y terapéutico sin esperar a nuevas determinaciones.
Por tanto, la presencia, en un niño o adolescente, de cifras de PAS elevadas de forma aislada (niveles de presión arterial diastólica normales para su sexo, edad y altura) y reiterada, se considerarían diagnósticas de HTA infantil.
Respecto al manejo de la HTA detectada en niños o adolescentes:
- Siguiendo las recomendaciones de las ESH/ESC(6), una vez que se haya confirmado la HTA, deberá evaluarse la posible etiología y el potencial daño orgánico (que incluirá la evaluación del corazón, los vasos de mayor tamaño, los riñones, el sistema nervioso central y la retina), dada la importancia del daño orgánico subclínico, como una fase intermedia en el conjunto de la enfermedad vascular (se puede obtener información detallada sobre las técnicas de exploración física y pruebas complementarias a realizar en los textos de las GPC(1,2)). En el caso de cifras de “presión alta-normal” se realizará un seguimiento del paciente con repetidas medidas de la PA (cada 6 meses).
- Se iniciará tratamiento no farmacológico (cambios en estilos de vida, fundamentalmente centrados en evitar el sobrepeso, la ingesta excesiva de sal y la poca actividad física) en todos los niños con PA normal-alta o HTA.
- Se iniciará tratamiento farmacológico cuando el paciente presente alguna de las siguientes condiciones: HTA sintomática, HTA asociada a daño orgánico, HTA de causa secundaria (si persisten cifras de PA elevada tras tratar la causa subyacente) y HTA asociada a diabetes mellitus tipo 1 o 2. Si los niveles de PA persisten elevados a pesar de haber adoptado medidas no farmacológicas, también debería iniciarse tratamiento farmacológico antihipertensivo. El sumario de Uptodate añade como indicaciones de tratamiento farmacológico: todos los niños con HTA estadio 2 y los niños con PA normal-alta en presencia de condiciones comórbidas, como enfermedad renal crónica o diabetes mellitus.
- Respecto al tratamiento con fármacos en población infantil, los documentos revisados coinciden en informar que la decisión de cuándo ha de iniciarse dicho tratamiento no está respaldada por estudios clínicos y se basan en analogías observadas en adultos. Sin embargo, existe evidencia indirecta que apoya que la reducción de la PA elevada en la infancia reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular precoz.
- El tratamiento no farmacológico debe continuarse incluso una vez haya comenzado el tratamiento farmacológico.
- Los objetivos de PA a conseguir serían, en general, una PA por debajo del percentil 90 (en función de la edad, sexo y talla). Y, en el caso de que el paciente presente nefropatía crónica, una PA por debajo del percentil 75 en niños sin proteinuria, y por debajo del percentil 50 en niños con proteinuria.
- En relación, a qué fármaco hipertensivo utilizar, se destaca la ausencia de estudios a largo plazo que evalúen la efectividad comparativa de los distintos antihipertensivos en población infantil. Por tanto, las GPC revisadas(1,2) no plantean recomendaciones concretas sobre que fármaco elegir como tratamiento inicial y sugieren que la elección se base en la preferencia y experiencia del médico. Entre los fármacos cuyo uso se considera aceptable en la infancia se encuentran los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II), los antagonistas del calcio, los betabloqueantes y los diuréticos.
- Se iniciaría tratamiento con monoterapia a dosis bajas. En ausencia de control (tras 4–8 semanas), se aumentaría progresivamente la dosis hasta llegar a la dosis completa recomendada. Si persiste la falta de control a dosis plena, o si aparecen efectos secundarios, se recomienda administrar un fármaco antihipertensivo de una clase distinta. Y, ante falta de respuesta, se plantea recurrir a terapia combinada siguiendo las recomendaciones de la guía de la ESH/ESC(6).
- En caso de que se asocien a la HTA enfermedades intercurrentes, las GPC(1,2) incluyen tablas en las que se establece que clase específica de antihipertensivos estaría indicada según la enfermedad de base, y que tipo de antihipertensivo estaría contraindicado ante esa situación clínica.
- El sumario de Uptodate, basándose en datos extrapolados de estudios con adultos, establece como recomendaciones específicas:
- En adolescentes con HTA primaria sin daño orgánico, sugieren utilizar como primer agente antihipertensivo diuréticos tiazidas a dosis bajas (Grado de recomendación 2B: recomendación débil, enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en determinadas circunstancias).
- En niños con enfermedad renal crónica, se sugiere que los IECA se utilicen como agente antihipertensivo inicial (Grado de recomendación 2B). En los pacientes que no toleran los IECA, los ARA II serían una alternativa razonable.
- En los niños con diabetes tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2, también sugieren utilizar como agente antihipertensivo inicial los IECA (Grado de recomendación 2B), y los ARA II en los pacientes que no los toleran.
