En base a la información revisada, no se pueden establecer conclusiones precisas respecto a la indicación de iniciar tratamiento con hidrocortisona, con el objetivo de disminuir el riesgo de aborto, en una paciente con hiperplasia adrenal congénita (HAC), forma no clásica (HACNC) o tardía, en la que no se constatan problemas de fertilidad y que no recibe previamente tratamiento corticoideo. Sin embargo, en base a los estudios realizados(3-9), el tratamiento preconcepcional y durante la gestación con glucocorticoides (GC) podría disminuir la tasa de abortos involuntarios observada en mujeres con HACNC. No se ha encontrado en los documentos seleccionados alusión al tiempo, antes de la concepción, durante el cual sería necesario tratar aunque en un informe de dos casos(10) el embarazo se consiguió tras 3 meses de tratamiento con GC (en este caso prednisolona).
La recomendación establecida para la HAC clásica(1), sería continuar las dosis preconcepcionales de GC (los de elección durante la gestación serían hidrocortisona o prednisolona, evitando la utilización de GC que atraviesan la placenta como dexametasona), ajustándolas en el supuesto de que aparezcan síntomas o signos de insuficiencia glucocorticoidea.
La GPC sobre la hiperplasia adrenal congénita publicada en 2010 por “The Endocrine Society”(1), respecto al manejo de la mujer gestante afecta, hace referencia únicamente a la situación clínica en la cual el diagnóstico es una HAC clásica. En relación a las formas no clásicas de la enfermedad y el embarazo, se señala únicamente que se ha de considerar utilizar una dosis de estrés de GC (habitualmente hidrocortisona) en el momento del parto en el caso de pacientes con la función suprarrenal suprimida iatrogénicamente o con una función adrenal subóptima. Respecto a la fertilidad de estas pacientes se añade que los estudios realizados revelan que muchos de los embarazos ocurren antes del diagnóstico lo que sugiere que el tratamiento glucocorticoideo no sería requerido para la fertilidad. Sin embargo, también observaron mayor tasa de abortos espontáneos antes del tratamiento que una vez iniciado este. Los autores de la guía establecen que es difícil sacar conclusiones definitivas acerca de la necesidad de terapia con GC en todas las mujeres con HACNC basado en los limitados datos disponibles aunque pueden beneficiarse del tratamiento las mujeres infértiles o las mujeres que tienen antecedentes de aborto involuntario.
Un sumario de evidencia de Uptodate, centrado en la genética y la presentación clínica de la HACNC(2), hace referencia, en la misma línea, a que la subfertilidad en las mujeres afectas es más leve que en las formas clásicas de la enfermedad y que muchas mujeres pueden concebir espontáneamente, mientras que en otros casos presentan infertilidad anovulatoria que responde a GC en monoterapia o combinados con citrato de clomifeno. También comenta que el riesgo de aborto espontáneo parece ser alto en estas mujeres en comparación con las mujeres sanas (≥ 25% frente a un 10-15%, respectivamente), y hace referencia a los resultados de un estudio de cohortes(3), que concluye que el tratamiento con GC puede reducir este riesgo:
En este estudio aludido(3) se evaluó una muestra de 190 mujeres con HACNC (161 casos índice y 29 familiares de primer grado) de las cuales 95 quería quedarse embarazadas. Se logró el embarazo en 85 de estas mujeres (un total de 187 embarazos, que resultó en 141 nacimientos). De los embarazos, 107 de ellos ocurrieron de forma espontánea (la mujer no estaba sometida a tratamiento con GC y/o inductores de la ovulación); en 3 de los casos el embarazo se consiguió tras tratamiento con inductores de la ovulación; y 77 gestaciones ocurrieron en mujeres con diagnóstico previo de HACNC y en tratamiento con GC (62 gestaciones; el tratamiento glucocorticoideo fue hidrocortisona en 52 embarazos y dexametasona en 10) o con GC más inductores de la ovulación (15 gestaciones). En estas mujeres, una vez conseguida la gestación, se mantuvo como tratamiento hidrocortisona en dosis de 20-25 mg/día. Respecto al riesgo de aborto espontáneo, en el grupo de mujeres que estaba sometida a tratamiento con GC (n = 36), se observó un menor riesgo que entre las mujeres (n = 49) que no recibían dicho tratamiento (5 abortos, 6,5%, frente a 29 abortos, 26,3%, respectivamente). Como conclusión los autores destacan que la tasa de abortos involuntarios es menor en los embarazos que ocurren bajo tratamiento con GC y abogan por tratar a las mujeres con HACNC que desean quedarse embarazadas.
La búsqueda en la base de estudios Medline y Embase de otros estudios que evalúen la utilización de GC para mejorar los resultados gestacionales de las mujeres con HACNC, ha identificado:
Dos estudios de cohortes previos al citado arriba, en el que se destaca igualmente la mayor tasa de abortos espontáneos en las mujeres con HACNC que no están sometidas a tratamiento con GC frente a las que sí reciben dicho tratamiento antes de la gestación(4,5).
Una revisión narrativa publicada en marzo de 2013(6) en la que se plantea la cuestión de si es necesario administrar siempre tratamiento con GC en estos pacientes y que sugiere que, en base a lo observado en los estudios realizados, se debe ofrecer tratamiento con GC a todas las mujeres con HACNC que consideran el embarazo.
Se localizan además varios informes de casos(7-10) en los que se describe un resultado gestacional satisfactorio en mujeres con HACNC tratadas, antes y durante la gestación, con hidrocortisona. Sin embargo, en todos los casos las mujeres tenían antecedentes de problemas de fertilidad o de resultados gestacionales adversos (muerte fetal intrauterina o abortos previos).
Respecto a la utilización de flutamida, los distintos recursos de información farmacoterapéutica consultados(11-13) comentan que no es un fármaco indicado en mujeres (aunque se administre fuera de autorización para el manejo del hirsutismo) y que no se han realizado estudios en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Respecto su potencial teratogénico, en la ficha técnica del fármaco de la agencia española de medicamentos(11) se señala que debe considerarse la posibilidad de que flutamida pueda causar daño fetal si se administra a una mujer embarazada y de que pueda estar presente en la leche materna si se administra a mujeres en periodo de lactancia
. Las evaluaciones del fármaco que publican Uptodate(12) y Dynamed(13) otorgan a flutamida una categoría de riesgo para el embarazo D: evidencia positiva de riesgo (hay evidencia positiva de riesgo fetal humano, aunque los beneficios de su uso en mujeres embarazadas puede ser aceptable a pesar del riesgo en situación peligrosa para la vida o en caso de enfermedad grave si fármacos más seguros no se pueden utilizar o son ineficaces).
Y, en cuanto, a cuándo suspender la medicación antes de la concepción, no se encuentra mención a esta decisión aunque las características farmacocinéticas del fármaco (tiempo de vida media de 6 horas; su excreción y metabolismo se completan esencialmente en el plazo de dos días) hacen presuponer que sería segura su suspensión coincidente con la decisión de buscar un embarazo.
