No hemos encontrado, en sumarios de evidencia, ni en guías de práctica clínica, recomendaciones concretas que definan a partir de que dosis de furosemida se deben indicar de forma rutinaria suplementos de potasio. La incidencia de hipopotasemia es mucho más frecuente durante las primeras semanas de tratamiento y dependerá, además de la dosis de furosemida indicada, del consumo de potasio habitual, de la función renal y del tratamiento concomitante con otros fármacos. Un estudio amplio de cohortes mostró una pequeña reducción de la mortalidad general al añadir un suplemento de potasio al inicio del tratamiento con furosemida y esa reducción fue mayor cuando el diurético se prescribió a una dosis superior a 40 mg al día. Sin embargo el estudio presenta importantes limitaciones y no coincide con hallazgos previos, sin que permita establecer recomendaciones en la práctica clínica.
- Un pequeño ensayo clínico no randomizado, publicado en 1974, evaluó en una muestra pequeña (29 pacientes hipertensos) la aparición de hipopotasemia con diferentes estrategias con suplementos de potasio. Tras indicar tratamiento con furosemida y mantenerlo durante un año(1) distribuyeron a los pacientes en cuatro grupos:
- El grupo 1 lo formaron pacientes diagnosticados de hipertensión arterial esencial y con función renal normal; y se les indicó 40 mg/día de furosemida, sin añadir suplementos de potasio.
- El grupo 2, pacientes con los mismos diagnósticos, a los que se les indicó 40 mg/día de furosemida y suplementos de potasio durante los primeros cuatro meses de tratamiento.
- El grupo 3 fueron pacientes hipertensos con afectación renal, y recibieron 120 mg/día de furosemida, sin suplementos de potasio.
- Y el grupo 4, hipertensos con afectación renal, en tratamiento con 120mg/día de furosemida y suplementos de potasio durante los primeros 4 meses.
- No se presentó ningún caso de hipopotasemia en ninguno de los grupos durante el año que se mantuvo el tratamiento.
- En un estudio de cohortes publicado en 2010(2) se comparó en 7.788 pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca crónica que recibieron diuréticos, la tasa de mortalidad y de hospitalización entre los que recibieron de inicio suplementos de potasio (N= 2.199 pacientes) y los que no lo recibieron.
- En todos se indicó diurético pero no se analizaron los resultados de forma diferenciada con el tipo de diurético y no aportó datos específicos para furosemida.
- Tras un seguimiento de unos 40 meses no hubo diferencia en mortalidad general, pero sí en la tasa de hospitalización global con un riesgo ligeramente elevado de hospitalización, pero estadísticamente significativo, en los que recibían suplementos de potasio.
- La tasa de hospitalización por enfermedad cardiovascular y por descompensación de insuficiencia cardíaca fue también ligeramente mayor en los que recibieron suplementos de potasio.
- Dadas las limitaciones del estudio, para poder establecer una relación causal, los autores recomiendan que los resultados sean interpretados con precaución y aconsejan la realización de un ensayo clínico randomizado.
- Otro estudio de cohortes muy amplio y publicado en 2014, analizó la asociación entre suplemento de potasio al inicio del tratamiento con diuréticos de asa y la mortalidad global(3):
- El estudio incluyó 654.060 personas que comenzaron el tratamiento con un diurético de asa, de los cuales el 27% recibieron suplemento de potasio al inicio (N = 179.436).
- Para todas las causas de muerte, los pacientes que recibieron suplementos de potasio, comparados con los que no lo recibieron, presentaron una reducción del riesgo del 7% en aquellos que la dosis inicial de furosemida fue menor de 40 mg./día [ "Hazard ratio" (HR) de 0,93 (IC al 95% de 0,86 a 1,00, p = 0,050)] y una reducción del 16% cuando la dosis fue igual o superior a 40 mg./día [ HR de 0.84 con IC al 95% de 0,79 a 0,89, p < 0,0001)]. Globalmente el HR fue de 0,93 (IC al 95% de 0,89 a 0,98, p = 0,003) para todas las causas de muerte. El mismo estudio estima, sin ofrecer intervalos de confianza, el número de pacientes que necesita ser tratado con suplementos de potasio para prevenir una muerte, durante el primer año de iniciar tratamiento con furosemida, en 164 cuando la dosis de furosemida fue < 40 mg. /día, en 72 si fue igual a 40 mg. /día y en 67 si la dosis fue > 40 mg. /día.
- Para los eventos de muerte súbita cardíaca y arritmia ventricular no encontró diferencia entre el grupo con suplementos y el que no recibió suplementos [HR de 1,02 (IC al 95% de 0,83 a 1,24, p = 0.879)].
- El estudio concluye que los suplementos de potasio, asociados al tratamiento con furosemida al inicio del tratamiento, parecen estar asociados a una mejora de la supervivencia, siendo mayor el beneficio cuando la dosis de furosemida fue superior a 40 mg/día.
- Sin embargo en la discusión el mismo estudio define importantes limitaciones: por ejemplo no se analizan los casos en los que el suplemento de potasio se añadió posteriormente, y existe la posibilidad de sesgos en importantes factores de confusión no analizados suficientemente; por lo que concluye en la necesidad de replicar estos hallazgos en otros estudios antes de poder establecer recomendaciones clínicas.
De las evaluaciones de fármacos (4,5,6) y de los sumarios de evidencia (7,8,9) revisados, se puede resumir que:
- El riesgo de hipopotasemia en la administración de furosemida aumentará cuando la diuresis se realiza de forma muy rápida, la ingesta de potasio sea baja, o se empleen laxantes, corticoides o determinados fármacos asociados.
- El riesgo de hipopotasemia está directamente relacionada con la dosis diaria de furosemida, siendo poco frecuente en dosis bajas; pero sin que se especifique una dosis concreta partir de la cual sea conveniente añadir un suplemento de potasio. Se recomienda dar la menor dosis necesaria para conseguir el efecto beneficioso, y ésta dependerá del motivo por el que se indica y si el paciente presenta insuficiencia renal, o cirrosis, o insuficiencia cardíaca severa.
- La presencia de hipopotasemia se produce habitualmente durante las primeras dos o tres semanas de tratamiento, período que requiere monitorización y luego, salvo que hayan otras situaciones clínicas (vómitos, diarrea, sudoración intensa), o se reduzca el consumo habitual de potasio, no recomiendan monitorizar los niveles de potasio(7).
