En base a la información que aportan las guías de práctica clínica (GPC) (1-4) y los sumarios de evidencia(5,6) consultados, en un paciente que está en tratamiento con beta-bloqueantes (BB) y desarrolla un episodio de insuficiencia cardiaca aguda (ICA) con fracción de eyección reducida (IC sistólica o izquierda), se puede continuar el tratamiento BB excepto si presenta inestabilidad hemodinámica o contraindicación (por ejemplo por bradicardia, shock o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado). En el caso de que el tratamiento se haya suspendido por inestabilidad clínica, una vez estabilizado el paciente, y en ausencia de contraindicaciones, se debería reiniciar el tratamiento BB.
La más reciente de las GPC, publicada por el “National Institute for Health and Care Excellence” (NICE)(1), establece, en cuanto al tratamiento tras la estabilización del paciente con ICA, que:
- En un paciente con ICA que ya está tomando betabloqueantes, se continúe el tratamiento BB a menos que tenga una frecuencia cardíaca inferior a 50 latidos por minuto, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, o shock.
- Se inicie o reinicie el tratamiento con BB durante el ingreso hospitalario en pacientes con ICA debido a disfunción sistólica ventricular izquierda, una vez que su situación clínica se haya estabilizado (por ejemplo, cuando los diuréticos intravenosos ya no son necesarios).
De entre las recomendaciones que proporciona la GPC del “American College of Cardiology Foundation” y el “American Heart Association”(2) sobre el manejo de la IC extraemos que:
- Se recomienda el uso de 1 de los 3 BB que han demostrado reducir la mortalidad (bisoprolol, carvedilol y metoprolol succinato de liberación sostenida) en todos los pacientes con síntomas actuales o previos de IC con fracción de eyección reducida, a menos que esté contraindicado, para reducir la morbilidad y la mortalidad. (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia A)*
- Se recomienda, en los pacientes hospitalizados por IC:
- continuar el tratamiento con BB (cuando los pacientes ya los toman) en la mayoría de los pacientes sin inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia B)*
- iniciar el tratamiento con BB (en pacientes que no los toman) en pacientes estables antes del alta hospitalaria (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia B)*
Otra GPC canadiense(3) recomienda en su caso que, ante episodio de ICA se mantenga el tratamiento crónico BB, a menos que el paciente presente síntomas de hipotensión o bradicardia (Recomendación fuerte; evidencia moderada calidad)*.
Y en la GPC europea sobre el manejo de la ICA y crónica(4) se indica que los estudios han mostrado que se puede continuar el tratamiento con BB en muchos pacientes durante un episodio de descompensación y que se puede iniciar (si no lo tomaban previamente) con seguridad antes del alta después de un episodio de descompensación.
De forma similar a lo mencionado, el sumario de evidencia de Uptodate(5) dispone que, en los pacientes con ICA descompensada con fracción de eyección reducida que ya están tomando un bloqueador beta, el manejo terapéutico se realice dependiendo de la descompensación de la IC y la inestabilidad hemodinámica. Así:
- En pacientes con descompensación grave (por ejemplo con sobrecarga de volumen severa y / o que requieren apoyo inotrópico), se sugiere suspender los BB.
- En pacientes con descompensación moderada-severa o hipotensión, se sugiere la disminución del tratamiento con BB o su suspensión.
- En pacientes con descompensación leve sin hipotensión o evidencia de hipoperfusión, se sugiere continuar el tratamiento con BB según tolerancia.
El sumario de evidencia de Dynamed(6), que reproduce las recomendaciones de la GPC americana referenciada arriba(2), aporta como información adicional que:
- continuar el tratamiento BB ambulatorio durante la hospitalización por IC descompensada no parece empeorar los síntomas o aumentar la mortalidad o la duración de la estancia hospitalaria (nivel de evidencia 2 [ nivel medio])
- el tratamiento con BB durante la hospitalización por IC descompensada se asocia con mortalidad después del alta más baja (nivel de evidencia 2 [ nivel medio])
En la línea de lo que plantea Dynamed, en una reciente revisión sistemática y metaanálisis(7) (que incluyó 5 estudios observacionales y 1 ensayo clínico aleatorizado que valoraban los efectos a corto plazo de la retirada del tratamiento BB en ICA descompensada [n = 2.704 pacientes que continuaron el tratamiento con BB y n = 439 pacientes que suspendieron el tratamiento con BB]) obtuvo como resultados:
- En 2 estudios, la retirada del BB aumentó significativamente el riesgo de mortalidad hospitalaria (riesgo relativo: 3,72; intervalo de confianza [IC] del 95% : 1,51 a 9,14).
- La mortalidad a corto plazo (riesgo relativo: 1,61; IC del 95%: 1,04 a 2,49; 4 estudios) y el resultado combinado rehospitalización a corto plazo o muerte (riesgo relativo: 1,59; IC del 95%: 1,03 a 2,45; 4 estudios) también se incrementaron significativamente al retirar los BB durante el episodio de descompensación.
Concluían los autores que estos datos sugieren que los BB deben mantenerse en pacientes con ICA descompensada si su cuadro clínico lo permite.
