De acuerdo con los documentos revisados, antes de comenzar con determinados tratamientos inmunosupresores será necesario valorar la situación serológica del paciente frente al virus de la hepatitis B (VHB). En los pacientes con un riesgo moderado o elevado de reactivación de una infección previa se recomienda la administración de tratamiento antiviral. La necesidad o no de profilaxis, asi como el principio activo más indicado y el tiempo durante el cual debe ser mantenido, variará en función de la situación inmunológica, del tratamiento inmunosupresor concreto a iniciar, del tiempo que se tenga que mantener y de la causa que ocasione este tratamiento. Al no especificar esta información en la pregunta aconsejamos leer el texto completo de los documentos incluidos como referencia, para valorar la pauta más adecuada en su paciente.
Una nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en el año 2014(1), tras la notificación al Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) de un caso de reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) con desenlace mortal en un paciente que había sido tratado con rituximab, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) revisó el impacto clínico que supone la reactivación de este virus cuando se realiza un tratamiento con medicamentos inmunosupresores, así como las recomendaciones actuales de prevención y su abordaje en la práctica clínica.
- La reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes en tratamiento con quimioterapia antineoplásica o inmunosupresores puede ocurrir durante el mismo o después de un tiempo prolongado una vez finalizado.
- La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios:
- Realizar el cribado de VHB antes de iniciar la terapia antineoplásica o inmunosupresora.
- Tener en consideración las recomendaciones de prevención del VHB en este tipo de pacientes, establecidas por la European Association for the Study of the liver (EASL), y por la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), en su guía de práctica clínica sobre el manejo de la infección crónica por el VHB.
- Se han descrito reactivaciones de este virus en tres grupos de pacientes: aquellos que son sometidos a quimioterapia para tumores sólidos y hematológicos, aquellos que son tratados con inmunomoduladores o tratamientos biológicos y aquellos que son sometidos a inmunosupresión por trasplante de órganos sólidos.
- Entre los medicamentos que se han asociado a la reactivación del VHB se encuentran los incluidos en la quimioterapia tradicional (ciclofosfamida, metotrexato, mercaptopurina, fluorouracilo, gemcitabina, vinblastina, vincristina, etopósido, docetaxel, bleomicina, mitomicina, doxorubicina, epirubicina); los anticuerpos monoclonales (rituximab, ofatumumab, tocilizumab, ustekinumab, alemtuzumab); los Anti-TNF( adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) y los corticosteroides (dexametasona, prednisona, prednisolona, metil-prednisolona).
- Los datos disponibles actualmente sugieren que la frecuencia observada de la reactivación del VHB asociada a rituximab es superior que con la quimioterapia antineoplásica.
- Las pautas recomendadas en la nota informativa de la AEMPS dependerán de la situación inmunológica del paciente, del tratamiento previsto, de la casusa y del tiempo que está previsto mantenerlo; pudiendo consultar las diferentes opciones en el texto completo de la nota.
- Por ejemplo, en los pacientes con HBsAg negativo y anticuerpos anti-HBc positivos:
- Si los niveles de ADN en suero son detectables, se recomienda la misma pauta que para los pacientes con HBsAg positivo (Si los niveles de ADN en suero son bajos (<2.000 UI/ml) y se va a realizar tratamiento inmunosupresor durante un corto periodo de tiempo, se recomienda administrar lamivudina. Si los niveles de ADN en suero son elevados y/o se va a realizar tratamiento inmunosupresor durante un largo periodo de tiempo, se recomienda administrar entecavir o tenofovir).
- Si los niveles de ADN en suero no son detectables: En términos generales se recomienda realizar mediciones periódicas (entre 1 y 3 meses) de transaminasas y ADN, e iniciar tratamiento con un análogo de nucleótido cuando se inicie la reactivación del virus.
El sumario de evidencia de Uptodate(2) y una guía de práctica clínica actualizada en 2015(3) centrados en la profilaxis de la reactivación del virus de la hepatitis B, coinciden en la necesidad de valorar la situación inmunológica frente al virus de la Hepatitis B (VHB) antes de comenzar determinados tratamientos inmunosupresores. Las recomendaciones de la guía están basadas en las conclusiones de 5 ensayos clínicos randomizados con un total de 376 pacientes. Resumimos tras su lectura, para esta pregunta que:
- Si el AgHbs o el antiHBc fueran positivos, habría que medir los niveles basales de ADN del VHB antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor.
- Entre los pacientes con una evidencia de infección previa del VHB, el riesgo de reactivación debe ser valorado individualmente, para decidir la necesidad de indicar un antiviral profiláctico de manera previa al tratamiento inmunosupresor. La clasificación del nivel de riesgo de reactivación (bajo, moderado o alto) vendrá determinada por los resultados serológicos frente al VHB, y el tipo y duración de la terapia inmunosupresora. Recomendamos la lectura a texto completo de los documentos para conocer el nivel de riesgo para un paciente concreto.
- En los pacientes con un riesgo moderado o alto de reactivación del VHB, se recomienda tratamiento antiviral antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. Por ejemplo en el grupo de alto riesgo quedaría incluido un paciente con AgHBs-negativo y anti-HBc–positivo que va a ser tratado con rituximab.
- En los pacientes con un riesgo bajo para la reactivación la recomendación sería monitorizar la posible reactivación y no comenzar profilaxis con un antiviral. En este grupo, por ejemplo, quedaría incluido un paciente AgHbs-negativo/anti-HBc–positivo que va a ser tratado con dosis bajas (<10 mg. de prednisona o equivalente) de corticoides durante 4 o más semanas.
