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Dado que la pregunta está planteada de forma muy general (no se especifica en que patología concreta), se han seleccionado tras la búsqueda un estudio que describe 14 proyectos realizados en Eusdkadi y dos revisiones narrativas que evalúan, y finalmente apoyan, el cambio del rol clásico de enfermería hacia el de enfermería de práctica avanzada con los pacientes crónicos complejos.

Tras una revisión narrativa de la situación en las diferentes comunidades autónomas españolas, se describen diversos proyectos desarrollados para afrontar la estrategia de abordaje de la cronicidad en Euskadi⁽¹⁾. Los proyectos definen e implementan las competencias avanzadas de Enfermería, con el fin de perfilar e implementar roles mejor adaptados a las necesidades de los pacientes crónicos complejos, para ello se puso en marcha un grupo de trabajo multidisciplinar. Se elaboró una propuesta para el desarrollo de las nuevas competencias con 3 figuras, enfermera gestora de enlace hospitalario (EGEH), enfermera gestora de continuidad (EGC) y enfermera gestora de competencias avanzadas (EGCA), pilotadas y posteriormente desplegadas con el enfoque de atención a la cronicidad compleja.  
Los autores concluyen, tras ver los resultados, que:

• Se constata la identificación de «fracturas» para la integración de los diferentes sistemas (social y sanitario). La no existencia de un mapa de recursos sociales, y la falta de información sobre la existencia de canales de comunicación con dichos recursos, ha dificultado en ocasiones el adecuado traspaso de los pacientes captados a dicho nivel.
• Dicha dificultad ha sido solventada de manera puntual por parte de las enfermeras de competencias avanzadas que se han pilotado. No obstante, se trata de un área de mejora a solventar de manera organizativa.
• La existencia de un proyecto estratégico que aborde la colaboración sociosanitaria permitirá a los diferentes agentes una mayor coordinación en este ámbito que minimice las fracturas existentes.
• No en todos los pilotos se ha entendido por los profesionales del centro la presencia de las nuevas figuras que se iban a pilotar.
• Se entiende que se trata de un cambio en la cultura asistencial que requerirá de mayor tiempo de abordaje y de conocimiento de los profesionales de los beneficios aportados por esta estrategia en general, y la actividad de estas figuras en particular.

Derivado de los resultados de los 8 pilotos y de la reflexión estratégica realizada, se pueden sintetizar algunas conclusiones, extraídas de las respuestas y debate de los asistentes:

• Las nuevas figuras aportan una mejor adaptación de los cuidados a las necesidades de los pacientes crónicos, acercando los cuidados al domicilio, dando no solo una mejor atención a pacientes y sus cuidadores, sino creando una confianza mutua, contribuyendo a “empoderar” al paciente y garantizando su seguridad gracias a la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Asimismo contribuyen a mejorar la eficiencia derivada de una mejor utilización de los recursos.
• Debería existir una cartera de servicios propia o reordenarse la existente, de forma que la atención a la cronicidad fuera un elemento habitual y normalizado. Cartera de servicios homogénea, consensuada y darla a conocer a toda la sociedad.
• Las diferentes figuras enfermeras implementadas en la comunidad significan un gran paso en el desarrollo de un nuevo modelo de atención, que da respuesta a la realidad social y sanitaria actual, contribuyendo con ello a hacer más sostenible el sistema sanitario, y participando de manera activa a su transformación, colaborando en el reto de afrontar la cronicidad en Euskadi en las diferentes líneas estratégicas planteadas con anterioridad.
• Se estructura la estrategia para el departamento de Salud de Euskadi en 6 líneas generales. Dos de ellas: las personas como eje central de la acción; y la cronicidad, la vejez y la dependencia.

Respecto de las competencias avanzadas de Enfermería, se manifiesta que:

• Se debe incidir en el desarrollo y despliegue en las organizaciones de Osakidetza de 2 de estos perfiles: la enfermera de enlace hospitalario y la enfermera de práctica avanzada (EPA) en atención primaria.
• Se va a realizar un despliegue efectivo de estos 2 roles mediante la reorientación de profesionales de enfermería hacia los nuevos perfiles. No solo se trata de aumentar el número de enfermeras sino de modificar sus funciones actuales para alinearlas con las necesidades de continuidad de cuidados que tienen los pacientes, y en especial las necesidades de los pacientes complejos y pluripatológicos.
• Las enfermeras de enlace hospitalario facilitarán la continuidad de cuidados de los pacientes que requieren hospitalización tanto al ingreso como al alta.
• Las EPC permitirán un mejor manejo de los pacientes complejos en su domicilio, facilitando también la interacción con los servicios sociales de base.
• En definitiva, potenciar el papel de la Enfermería, unos profesionales importantes en la atención sanitaria, que irán paulatinamente asumiendo mayores responsabilidades en los cuidados del paciente.

Esto significa que la existencia de enfermeras de competencias avanzadas en nuestra comunidad está respaldada y que mantienen un papel importante para el abordaje y seguimiento de los pacientes crónicos complejos, así como en la atención y cuidados a los cuidadores de los mismos, contribuyendo con ello a alcanzar mejoras en la calidad de la atención y en la coordinación.

Una revisión narrativa, realizada dentro del proyecto “Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología” (2) señala que estas personas son especialmente vulnerables, frágiles, requieren cuidados muy complejos y consumen una elevada cantidad de recursos sociosanitarios. Se estima una prevalencia en España del 1,4% en población general y de aproximadamente el 5% en mayores de 64 años. La atención sociosanitaria a esta población requiere un enfoque centrado en la persona, como paradigma de atención a pacientes y no a enfermedades. Los modelos deben dar el salto del enfoque segmentado por enfermedades a la visión holística e integral, teniendo en cuenta la situación social, psicoafectiva, la vivencia que la persona tiene de la enfermedad, su contexto familiar y el abordaje de las respuestas humanas que todo ello genera. La estrategia propone potenciar la figura de la enfermera, orientando su responsabilidad en especial a los roles de educadora en autocuidados, de gestora de casos en pacientes con condiciones de especial complejidad y de enlace para mejorar la transición entre ámbitos y unidades de atención. El marco conceptual de la enfermera proporciona una visión integral que contextualiza la necesidad y capacidad de autocuidado en todas sus vertientes.  Concluye la revisión que:

• La fragilidad de las personas que presentan pluripatología o comorbilidad asociada hacen que este colectivo sea de especial interés para las enfermeras, que son las profesionales que aportan la visión integral y holística necesaria para no atomizar la atención sociosanitaria que se les presta.
• Los nuevos roles, en cualquiera de su versión de EPA, sustentan la coordinación entre niveles y la continuidad del cuidado, elemento clave durante todo el proceso asistencial.
• El cuidado de estas personas es continuo y de larga duración. La necesidad de incorporar a su vida cotidiana numerosas acciones de autocuidado y un número nada despreciable de fármacos hace que nos cuestionemos la cantidad y calidad de las recomendaciones.
• Las funciones principales de la enfermera son el acompañamiento y la capacitación del paciente, y su papel fundamental es ejercer el liderazgo en el proceso de empoderamiento del paciente y su familia, entrenándolos en las habilidades necesarias para el autocuidado y para la gestión de la enfermedad.

Una tercera revisión ⁽³⁾ compara el notable desarrollo que se ha producido durante los últimos 25 años a nivel internacional (en EEUU, Canadá, Reino Unido, Bélgica, Australia e Irlanda) de nuevas funciones clínicas avanzadas para las enfermeras.
La evidencia a nivel internacional pone de manifiesto la imperiosa necesidad de incorporar nuevos modelos de EPA para mejorar la atención a los pacientes, especialmente en los procesos crónicos. Todos los países coinciden al establecer los puntos clave de la práctica avanzada conjugando el conocimiento clínico avanzado, la gestión y el liderazgo con una base científica y la adecuada formación y acreditación profesional. La EPA proporciona una mayor satisfacción por parte de los usuarios, unos resultados positivos en términos de salud, una mejora en la coordinación de los servicios y en la continuidad asistencial, y una mayor cohesión de los equipos multidisciplinares, a través de una atención integral e integrada.
Este camino, no exento de dificultades, muestra un denominador común en todos los países: la evaluación de los resultados obtenidos respalda la necesidad de potenciar el progresivo desarrollo de los distintos perfiles de EPA y su integración en un nuevo sistema de niveles competenciales. Estos modelos suponen una fuerte apuesta por la sostenibilidad del sistema sanitario y por la calidad, al tiempo que responden a las crecientes expectativas en salud de la población.