Para elaborar la respuesta se han seleccionado tres Sumarios de Evidencia (SE), dos revisiones sistemáticas (RS) y una revisión narrativa (RN).
En dos SE(1,2) sobre el tratamiento de la epistaxis anterior, se indica que este debe iniciarse con medidas conservadoras y realizarse gradualmente hasta lograr la hemostasia. Pasos a seguir:
1. A veces las hemorragias nasales anteriores menores se resuelven solo con un taponamiento inicial:
- El paciente debe limpiarse la nariz para extraer la sangre y los coágulos.
- Aplicar una sola dosis de oximetazolina 0,05% en los orificios nasales.
- El paciente debe apretar el ala de la nariz firmemente contra el septo y mantener la presión durante 10-15 minutos.
- Otras maniobras incluyen hacer que el paciente se incline hacia delante a la altura de la cintura, mientras está sentado (para evitar tragar sangre), colocar un tapón de algodón o una compresa en la fosa nasal sangrante (a veces recubierta con ungüento antibiótico). Estas maniobras deben enseñarse a los pacientes para su uso en el hogar.
2. La nariz debe ser examinada con un espéculo nasal. Si se ve una fuente de sangrado anterior, se sugiere cauterizar con nitrato de plata o electrocauterización (Grado de recomendación 2B)*. Ambos lados del tabique no deben ser cauterizados al mismo tiempo, para evitar la necrosis septal.
3. Si la cauterización no tiene éxito, el siguiente paso es el taponamiento nasal. [Se sugiere el uso de tampones nasales o catéteres de balón nasales en lugar del taponamiento nasal de gasa (Grado de recomendación 2B*)] :
- Tampones nasales: suelen estar hechos de Merocel®, un polímero sintético de espuma, es fácil de usar y efectivo. Se inserta aplicando un anestésico tópico (p. Ej., Lidocaína al 2%) y un vasoconstrictor tópico (p. Ej., Oximetazolina). Se debe cubrir el tampón con ungüento de bacitracina para facilitar la colocación y posiblemente disminuir el riesgo de síndrome de shock tóxico. Expandir el tampón infundiendo aproximadamente 10 ml de solución salina o solución de bacitracina, si está disponible.
- Taponamiento de gasa: se puede hacer con una gasa de cinta, impregnada con vaselina o con subnitrato de bismuto y pasta de yodoformo.
- Catéteres de balón nasales: en general, los catéteres de balón son más fáciles de usar que el taponamiento con gasa, especialmente para los clínicos con poca experiencia en realizar el taponamiento. Sin embargo, las técnicas son probablemente igualmente efectivas. Ambos procedimientos son incómodos y pueden requerir el uso de opioides parenterales o ansiolíticos. Hay varios productos estilo globo disponibles para taponar las hemorragias nasales anterior y posterior. Los globos Epistat® y Storz T-3100® tienen una luz que permite el suministro de oxígeno y globos anteriores y posteriores. El Rapid Rhino® es un catéter de globo con un gran balón de aire de baja presión encerrado en una malla de celulosa carboximetilada (CMC), disponible en una longitud de 5 cm para sangrados anteriores y de 7,5 cm para epistaxis posterior. El Rapid Rhin® se vuelve resbaladizo cuando se coloca en el agua durante 30 segundos, lo que facilita la colocación. En contacto con la sangre, las fibras CMC actúan para promover la trombosis.
- Espumas y geles trombogénicos: se están desarrollando y probando productos de gel y espuma que promueven la trombogénesis para el tratamiento de la epistaxis:
- Quixil®, un pegamento de fibrina, es seguro, y probablemente tan efectivo como la cauterización y el taponamiento.
- Floseal®, un gel de trombina de origen bovino; se asoció con una tasa absoluta de nuevas hemorragias un 26% más baja en comparación con el taponamiento nasal y fue más fácil de insertar y se consideró más satisfactorio por los proveedores y los pacientes en un ensayo aleatorizado de 70 pacientes con hemorragias nasales anteriores agudas.
- Surgicel®, Gelfoam® y Avitene®, son materiales hemostáticos descritos en revisiones o pequeñas series de casos como útiles en el sangrado nasal. Estos materiales pueden recortarse a un tamaño adecuado con una tijera y luego aplicarse directamente a la fuente de sangrado. Una vez aplicado, el material debe mantenerse en su lugar con una presión firme durante aproximadamente un minuto para garantizar la adherencia.
- La evidencia es inconsistente para el uso del ácido tranexámico (TXA) para la epistaxis. Sin embargo, para casos recurrentes, se puede utilizar un tampón Merocel® saturado con 500 mg de la formulación I.V. de TXA. Dichas intervenciones deben realizarse con precaución en pacientes en los que los peligros potenciales de la trombosis sistémica son altos (p. Ej., pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular conocida), ya que la absorción sistémica de TXA a través de la nariz no está bien caracterizada.
4. Si el sangrado persiste, se debe proceder al taponamiento de la fosa nasal contralateral.
El taponamiento nasal en la hemorragia anterior tiene una tasa de éxito de aproximadamente del 90 al 95%, si el taponamiento anterior bilateral no produce hemostasia, las probabilidades de una fuente posterior aumentan considerablemente. Los pacientes con hemorragias posteriores necesitan taponamiento posterior y probablemente hospitalización.
- En el tratamiento inicial, rociar dos veces en cada fosa nasal con aerosol de oximetazolina (Afrin®) al 0,05%, a continuación el paciente debe apretar las fosas nasales con fuerza durante 10-15 minutos. (Como tratamiento único que resuelve la epistaxis en el 65% de los 60 pacientes que acuden a la sala de emergencias).
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Se recomienda administrar anestesia local con vasoconstricción (a menos que esté contraindicada) antes de diagnosticar el origen de la hemorragia o realizar intervenciones posteriores en pacientes con hemorragia persistente, aplicando un paquete de gasa con lidocaína al 5% y nafazolina (xilocaína al 5% nafazolina) durante ≤ 30 minutos. La lidocaína se puede usar sola en pacientes embarazadas, con precaución en pacientes que toman antiarrítmicos y evitar la lidocaína en pacientes con epilepsia no controlada.
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Si el sangrado no se detiene después del tratamiento inicial, considere continuar con un tratamiento conservador aplicando un apósito o una bola de algodón empapada con descongestionante en el orificio nasal que sangra durante 10 minutos, seguido de la eliminación del apósito y la cauterización sobre y alrededor de cualquier punto de sangrado identificable.
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Los apósitos impregnados de TXA, pueden reducir el sangrado de la epistaxis mejor que las gasas empapadas de adrenalina y lidocaína, incluso en pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios.
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El TXA tópico esta asociado con un mayor control de la epistaxis en 10 minutos en comparación con otros agentes hemostáticos en adultos (evidencia de nivel 2 [nivel medio])*
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El apósito impregnado con TXA puede resolver el sangrado y reducir el riesgo de nuevas hemorragias con más eficacia que el taponamiento anterior empapado con epinefrina y de lidocaína en pacientes con epistaxis anterior idiopática y en pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios (evidencia de nivel 2 [nivel medio])*
Una RS(4) que evalúa y resume la evidencia existente sobre la eficacia y seguridad del TXA en el manejo de la epistaxis y que incluyó cinco ECA. Tres de ellos se referían a la epistaxis espontánea; de estos, un ensayo no encontró beneficios del TXA oral en la epistaxis aguda, un ensayo no encontró beneficios significativos del TXA tópico, pero el más grande de los ensayos mostró un beneficio significativo del TXA tópico en el tratamiento de la epistaxis aguda. Dos ECA examinaron el TXA oral para la profilaxis de epistaxis recurrentes en pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria; Ambos mostraron una reducción significativa en la severidad y frecuencia. Por lo que los autores concluyen que el TXA, es una herramienta potente y fácilmente disponible, cuyo uso en la epistaxis se ha visto limitado por la incertidumbre sobre su eficacia y su perfil de seguridad.
En otra RS(5) cuyo objetivo era determinar los efectos del TXA (oral, intravenoso o tópico) en comparación con el placebo, ninguna intervención adicional o cualquier otro agente hemostático en el tratamiento de pacientes con epistaxis y que incluyó seis ECAs (692 participantes). Dos estudios evaluaron la administración oral de TXA, administrada regularmente durante varios días, y la compararon con el placebo. En los otros cuatro estudios, se comparó una aplicación única de TXA tópico con placebo (un estudio) y una combinación de epinefrina y lidocaína o fenilefrina (tres estudios). Todos los participantes eran adultos. El tiempo para detener el sangrado inicial (proporción con sangrado controlado en 30 minutos) se midió en un estudio con administración de TXA tópico y no hubo evidencia de una diferencia a los 30 minutos (riesgo relativo [RR] =0,79; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,56 a 1,11; 68 participantes evidencia de baja calidad).
En cuanto a la proporción de nuevo sangrado, dentro de los 10 días, fue posible agrupar los datos de tres estudios. El resultado combinado demostró un beneficio del TXA en comparación con el placebo en tres estudios con 225 participantes y evidencia de calidad moderada. El riesgo de volver a sangrar se redujo de 67% a 47% (RR =0,71; IC del 95% 0,56 a 0,90).Cuando se comparan los efectos del TXA oral y tópico por separado, el riesgo de volver a sangrar con el TXA oral se redujo del 69% al 49%, RR=0,73 (IC del 95%: 0,55 a 0,96; en dos estudios con 157 participantes y pruebas de calidad moderada ) y con el TXA tópico se redujo de 66% a 43%, RR=0,66 (IC del 95% 0,41 a 1,05; estudio único con 68 participantes). Se calificó la calidad de la evidencia proporcionada por el estudio único como baja, por lo que no se sabe si el TXA tópico es eficaz para detener el sangrado en el período de 10 días después de una sola aplicación.
- Indicar al paciente que se suene la nariz para eliminar el coágulo, y aplicar un vasoconstrictor y / o anestésico tópico y sujetar las fosas nasales durante al menos 15 minutos.
- Vasoconstrictores tópicos recomendados: 0,05% de oximetazolina (Afrin®); 0.5% de clorhidrato de fenilefrina; 1:1000 de epinefrina, entre otros.
- Anestésicos tópicos: 4% de lidocaína, 0,1% de epinefrina 0,4% de tetracaína (solución LET®); 4% de lidocaína.
- Se ha demostrado que el uso de clips nasales con el fin de lograr la hemostasia es significativamente más eficaz que la compresión nasal manual.
- Si esto no logra controlar el sangrado y se identifica una fuente anterior de sangrado, puede intentarse la cauterización con nitrato de plata.
- Si esto no tiene éxito, se debe considerar un taponamiento con algodón empapado en TXA y luego proceda a colocar un tapón nasal anterior disponible en el mercado: esponjas de polivinil acetil polímero, y globos inflables nasales.
