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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Neurología .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Cambio de anticoagulante de acción directa en el paciente que sufre un nuevo ictus. La pregunta original del usuario era "En un paciente anticoagulado con un nuevo anticoagulante oral de acción directa (NACO), por ejemplo apixabán, si aparece un nuevo ictus o accidente isquémico transitorio a pesar de la anticoagulación, ¿se considera no suficientemente eficaz y se debe cambiar a otro NACO?" Switching anticoagulant of direct action in the patient who suffers a new stroke.

Una pregunta similar formulada en Preevid en 2016 (ver abajo) concluía que las guías de práctica clínica no aportaban información sobre la actitud a seguir en un paciente con ictus de repetición que ya estaba en tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales (NACO), indicando además que no se recomendaba la adición de un antiagregante en caso de prevención secundaria.

Tras una revisión de la bibliografía de publicación posterior no hemos encontrado ninguna guía de práctica clínica (GPC) o documento con nuevas recomendaciones. Tampoco se ha localizado ningún estudio que evalúe el efecto del cambio de un anticoagulante de acción directa en un paciente que sufre un ictus de repetición. De hecho, el sumario de evidencia de Dynamed Plus(1) sobre la profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular hace mención a la misma GPC europea(2) de 2016 recogida en esa pregunta de Preevid. 

Dicha guía(2), en el apartado de la prevención secundaria del ictus, comenta que ante un paciente que sufre un ictus o un accidente isquémico transitorio durante el tratamiento anticoagulante debería considerarse cambiar a otro anticoagulante pero sin hacer una recomendación concreta.  En este contexto clínico la única recomendación que se indica es que se debería evaluar la adherencia al tratamiento así como optimizar el mismo (grado de recomendación clase III y nivel de evidencia C).

La GPC europea de 2018(3) sobre el uso de los nuevos anticoagulantes orales en los pacientes con fibrilación auricular vuelve a insistir en la necesidad de asegurar una buena adherencia al tratamiento, pues los datos de adherencia “en el mundo real”  oscilan entre el 38-99% pudiendo este hecho disminuir su beneficio. Esta guía comenta que no se dispone de estudios que evalúen si la monitorización de los niveles de estos nuevos fármacos y el ajuste de dosis basado en las pruebas de coagulación reduciría el riesgo de complicaciones trombóticas o hemorrágicas por lo que generalmente no se alienta a su realización; no obstante plantea que,  siempre que se disponga de expertos en la interpretación de los resultados y el manejo de estos anticoagulantes, en determinados pacientes con múltiples factores que interfirieran con estos tratamientos podría ser adecuado comprobar que los niveles de fármaco se encuentran en rango terapéutico. Además considera que esta determinación de niveles de fármacos en el momento de la admisión por un ictus también podría ayudar en la optimización del tratamiento. 

En la misma guía(3) puede consultarse una tabla que indica los niveles plasmáticos y alteraciones en las pruebas de coagulación que se han encontrado en los ensayos llevados a cabo con apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán.

Apoyan estos datos los resultados de un estudio observacional(4) de reciente publicación realizado sobre 60 pacientes atendidos por ictus isquémico, que ya recibían tratamiento anticoagulante (42 con NACO). En él se vio que sólo presentaban una buena adherencia al tratamiento el 63,3% de los enfermos. Se comprobó que esta adherencia además era menor para los NACO (54,8% vs 83,3%), y se encontró que al 43% de los pacientes tratados con NACO se les había prescrito dosis subterapéuticas.

Referencias (4):

  1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114787, Thromboembolic Prophylaxis in Atrial Fibrillation; [updated 2018 Nov 30, cited 2019 Sept 9]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114787. Registration and login required
  2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Casselman F, Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G, Fitzsimons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser SH, Kolh P, Lip GY, Manolis A, McMurray J, Ponikowski P, Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P, Tamargo JL, Taylor CJ, Van Gelder IC, Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Nov;50(5):e1-e88. [Resumen] [Consulta: 09/09/2019]
  3. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbüchel H; ESC Scientific Document Group . The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393. [Resumen] [Consulta: 10/09/2019]
  4. Fernandes L, Sargento-Freitas J, Milner J, Silva A, Novo A, Gonçalves T, Marinho AV, Mariano Pego G, Cunha L, António N. Ischemic stroke in patients previously anticoagulated for non-valvular atrial fibrillation: Why does it happen? Rev Port Cardiol. 2019 Feb;38(2):117-124. [Resumen] [Consulta: 09/09/2019]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Cambio de anticoagulante de acción directa en el paciente que sufre un nuevo ictus. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23143

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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