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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Calidad asistencial, Cuidados Intensivos, Neurología .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

En un paciente con signos de hipertensión intracraneal por traumatismo craneoencefálico ¿está indicada la hiperventilación controlada para disminuirla? La pregunta original del usuario era "En un paciente con traumatismo craneoencefálico y signos de enclavamiento (por ejemplo, una anisocoria) ¿está indicada la hiperventilación controlada para dispinuir la presión intracraneal?" In a patient with signs of intracranial hypertension due to head trauma, is controlled hyperventilation indicated to reduce it?

Tras la búsqueda realizada utilizando los recursos habituales de este servicio, se han seleccionado sumarios de evidencia (SE)(1-5), Guías de Práctica Clínica (GPC)(6-8), una revisión narrativa(9) y un estudio retrospectivo(10) en los cuales se aborda el manejo de pacientes adultos con lesiones cerebrales traumáticas (LCT) graves. Parece haber consenso en que cuando en el paciente aparecen signos o hay pruebas de hipertensión intracraneal (HI) se debería realizar una breve hiperventilación con una presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) de aproximadamente 30 mmHg, como medida para disminuir de manera rápida y segura la presión intracranel (PIC). Sin embargo, el uso prolongado de esta medida es potencialmente dañino y no se recomienda.

Los SE (1-5) indican que todos los pacientes con LCT grave deben ser evaluados rápidamente ante la sospecha de hernia cerebral inminente; dichas evaluaciones deben realizarse cada una o dos horas en los primeros días después de una LCT grave. Los signos clínicos de herniación inminente incluyen asimetría pupilar significativa, pupilas dilatadas y unilaterales o bilaterales, postura decorticada o descerebrada, depresión respiratoria y la "tríada de Cushing" de hipertensión, bradicardia y respiración irregular. En tales pacientes, se debería realizar de inmediato una breve hiperventilación con una PaCO2 de aproximadamente 30 mmHg, como medida urgente para salvar su vida. La hiperventilación disminuirá rápidamente  y de manera segura la PIC, mediante vasoconstricción y una disminución en el volumen de sangre intracraneal; un cambio de 1 mmHg en PaCO2 se asocia con un cambio del 3% en el flujo sanguíneo cerebral, en el contexto de una hernia cerebral. 

Además, la hiperventilación terapéutica debería considerarse una intervención urgente cuando la PIC elevada complica un edema cerebral, una hemorragia intracraneal o la evolución de un tumor. Por otra parte, la hiperventilación no debería usarse de forma prolongada, independientemente de la causa que produzca el aumento de la HI.

Se indican a continuación las recomendaciones realizadas en las GPC, y la revisión narrativa(6-9) consultadas: 

  • La hiperventilación no debería realizarse de rutina y sólo estaría indicada como una medida temporal cuando un paciente con LCT tiene evidencia clínica de hernia cerebral(6) (Nivel de evidencia III)*, como pupilas asimétricas, pupilas dilatadas y no reactivas, postura motora de extensión, deterioro neurológico progresivo o flacidez.   

  • La hiperventilación se ha utilizado como una medida temporal para reducir la PIC al causar vasoconstricción, al reducir la PaCO2 a 30-35 mmHg. Cuando se usa, la hiperventilación debería limitarse a breves períodos de hasta 30 minutos para tratar la herniación cerebral aguda, y debería monitorearse de cerca mediante el control avanzado del oxígeno a nivel del tejido cerebral. 

  • La hiperventilación no debería usarse para la profilaxis(6) (Nivel de evidencia IIA)*, y debería evitarse durante las primeras 24 horas después de la lesión.

Por último los resultados de un estudio retrospectivo recientemente publicado(10) que evaluó el uso de la hiperventilación leve temprana (30-34 mm Hg) en 120 pacientes, que fueron gradualmente normoventilados.

Aunque la hiperventilación leve se asoció con una PIC ligeramente más alta y una presión de perfusión cerebral ligeramente más baja, los valores más bajos de Pa CO2 no se correlacionaron con un metabolismo energético cerebral más alterado ni con un peor resultado clínico. En cambio, los autores encuentran que una PaCO2 más baja se asoció con una mejor autorregulación de presión en el análisis de regresión lineal múltiple. Estos hallazgos sugieren que la hiperventilación leve (PaCO 2 arterial dentro de los 30–34 mm Hg) es segura y puede mejorar la reactividad cerebrovascular.

*Ver niveles de esvidencia en documento original.

Referencias (10):

  1. Rajajee V. Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. This topic last updated: Dec 23, 2019. In: Uptodate, Aminoff ML (ed),Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019. (Consultado el 28 de febrero de 2020)
  2. Smith ER, Amin-Hanjani S. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. This topic last updated: Apr 26, 2019. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019(Consultado el 28 de febrero de 2020)
  3. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T900588, Moderate to Severe Traumatic Brain Injury; [updated 2018 Nov 30, 2020 Feb 27]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T900588. Registration and login required.
  4. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 114986, Management of elevated intracranial pressure; [updated 2016 Mar 30, cited 2020 Feb 27]; [about 14 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=114986. Registration and login required.
  5. Assessment of traumatic brain injury, acute. BMJ Best Practice. Last updated: Nov 20, 2018 (Consultado el 28 de febrero de 2020)
  6. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Ghajar J. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15. [DOI 10.1227/NEU.0000000000001432] [Consulta: 01/03/2020]
  7. Head injury: assessment and early management. Clinical guideline [CG176]. National Institute for Health and Care Excellence. Published date: January 2014.Last updated: September 2019 [https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/1-Recommendations#assessment-in-the-emergency-department-2] [Consulta: 01/03/2020]
  8. Haddad SH, Arabi YM. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Feb 3;20:12. [DOI 10.1186/1757-7241-20-12] [Consulta: 01/03/2020]
  9. Zhang Z, Guo Q, Wang E. Hyperventilation in neurological patients: from physiology to outcome evidence. Curr Opin Anaesthesiol. 2019 Oct;32(5):568-573. [DOI 10.1097/ACO.0000000000000764] [Consulta: 01/03/2020]
  10. Svedung Wettervik T, Howells T, Hillered L, Nilsson P, Engquist H, Lewén A, Enblad P, Rostami E. Mild Hyperventilation in Traumatic Brain Injury-Relation to Cerebral Energy Metabolism, Pressure Autoregulation, and Clinical Outcome. World Neurosurg. 2020 Jan;133:e567-e575. [DOI 10.1016/j.wneu.2019.09.099] [Consulta: 01/03/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 5 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En un paciente con signos de hipertensión intracraneal por traumatismo craneoencefálico ¿está indicada la hiperventilación controlada para disminuirla? Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23500

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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