Pregunta actualizada a 30 de mayo de 2020
La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas. Algunos de los documentos referenciados son “preprint”, es decir que no han sido revisados por pares. Aportan información que precisa ser evaluada con detalle antes de convertirse en recomendaciones aplicables a la práctica clínica.
En base a la información consultada, no hay evidencia que sugiera que los pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de la angiotensina II (ARA II) tengan un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 o de evolución grave de la COVID-19 (aunque hay que tener en cuenta que los pacientes con enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial forman parte de los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por COVID-19(1)). En consecuencia, en el momento actual se recomienda a los pacientes que continúen con su terapia antihipertensiva habitual, incluyendo los IECA y/o ARAII, dado que no hay evidencia clínica o científica que sugiera la necesidad de suspender el tratamiento con dichos fármacos para reducir el riesgo de complicación de la COVID-19 y, sin embargo, dicha suspensión puede suponer que un paciente estable se descompense.
Recientes metanálisis comentan (aunque en base a los datos que aportan estudios observacionales) que el tratamiento con estos agentes antihipertensivos no sólo no empeora los resultados clínicos de los pacientes con COVID-19 sino que podría tener un efecto protector (al observarse una menor tasa de mortalidad entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 que los toman frente a los pacientes que no los utilizan).
El 25 de mayo la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) actualizó una nota informativa(2) sobre los medicamentos antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina y la COVID-19 que mantiene las recomendaciones de la previamente publicada (16 de marzo de 2020); se comunica en la actualización que:
- Ante la aparición, al principio de declararse la pandemia, de algunas publicaciones sugiriendo que el tratamiento con antihipertensivos del tipo IECA y/o ARAII podría ser un factor de riesgo de gravedad para pacientes hospitalizados infectados con la COVID-19 o que el tratamiento con ARAII podría actuar como factor de protección, se indica que varios estudios recientes, uno de ellos realizado en España(3), no observan ningún efecto desfavorable del tratamiento con IECA/ARAII en la evolución de los pacientes con COVID-19. En el estudio observacional realizado en España(3) se ha analizado si existía diferencia en la hospitalización de pacientes en tratamiento con IECA o ARA II respecto a los tratados con otros antihipertensivos. Los pacientes hospitalizados por COVID-19 procedían de siete hospitales y los controles poblacionales se obtuvieron de la base de datos BIFAP(4). No se observaron diferencias en cuanto al requerimiento de hospitalización por COVID-19 en pacientes tratados con IECA o ARAII respecto a los tratados con otros medicamentos antihipertensivos.
- También se han publicado recientemente varios estudios que analizan si el uso de IECA/ARA II supone un factor de riesgo para contraer la infección (si su uso se asocia con el resultado positivo en el test para COVID-19), de severidad de la enfermedad o de mortalidad en pacientes infectados. En ninguno de estos estudios se observó un aumento de riesgo asociado al uso de IECA o ARAII en las variables estudiadas.
- En base a esto, y en línea con las recomendaciones establecidas en marzo por la Sociedad Europea y Española de Cardiología(5,6) la AEMPS recomienda lo siguiente:
- Los pacientes en tratamiento con medicamentos del grupo de los IECA o ARAII, deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo.
- En los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis, tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina como otro tipo de antihipertensivos, deben de manejarse de acuerdo con las guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente.
Un resumen de la evidencia de NICE(7), con fecha de publicación del 21 de mayo, establecía que a pesar de la posibilidad biológica respecto al papel de los IECA y los ARA II en el aumento y la disminución del riesgo (respectivamente) de complicaciones de la COVID-19, no se ha encontrado datos observacionales o experimentales que respalden estas hipótesis. Señalan que, sin embargo, los riesgos de suspender el tratamiento con uno de estos fármacos, como el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o la hipertensión, sí son bien conocidos.
También la Organización Mundial de la Salud publicó en mayo un resumen científico(8) en el cual tras una revisión de la evidencia se concluye que existe evidencia de baja certeza de que los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con IECA o ARA II no tienen mayor riesgo de resultados clínicos adversos por la COVID-19.
Los sumarios de evidencia de Dynamed,Uptodate y BMJ Best Practice sobre COVID-19 y el paciente con enfermedad cardiovascular o hipertensión(9-11) incorporan información sobre este tema y establecen, de forma similar, que los pacientes que reciben IECAo ARA II deberían continuar el tratamiento con estos fármacos (a menos que haya una indicación de interrupción, como hipercalemia o hipotensión). No hay evidencia de que detener los IECA o los ARA II reduzca la gravedad de la COVID-19 y además, los estudios realizados antes de la pandemia sugieren que la suspensión de estos fármaco en algunos pacientes puede exacerbar la enfermedad cardiovascular o renal comórbida y conducir a una mayor mortalidad.
Comentar por último que la revisión bibliográfica realizada identifica varios metanálisis publicados a lo largo del mes de mayo(12-21), todos “preprint”, que evalúan el riesgo de infección por SARS-CoV-2 en pacientes en tratamiento con IECA y/o ARAII y el potencial riesgo de complicaciones de la COVID-19 asociado a dicho tratamiento. En general, coinciden en concluir que el uso de IECA o ARAII no está asociado a una mayor gravedad de la COVID-19 ni a un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y recomiendan que los pacientes continúen sus tratamientos de forma habitual.
En algunos de los metanálisis(12-16,19) incluso se sugiere que el uso de estos antihipertensivos podría tener un efecto protector al encontrar, los estudios observacionales evaluados, una menor tasa de mortalidad entre los pacientes hospitalizados que estaban en tratamiento con ellos; en los otros metanálisis, en cambio, se considera necesaria más investigación y de mayor calidad metodológica para poder confirmar estos posibles efectos beneficiosos.
