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Tras la revisión realizada, observamos que, en general, en el caso de que la madre lo desee y su estado de salud  y el del recién nacido lo permitan, se recomienda la lactancia materna (su inicio o su mantenimiento), aun en el caso de que se trate de una madre lactante con sospecha de COVID-19 o con COVID-19 confirmada^(1-13). No obstante, se ha de garantizar que durante la lactancia se mantengan medidas para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto (fundamentalmente higiene de manos y mascarilla facial durante el amamantamiento).

En cuanto a la posible transmisión del SARS-CoV-2 a través de la leche materna, hasta el momento no se había identificado la presencia de RNA viral en las muestras de leche analizadas aunque los documentos abogaban por una actitud cautelosa debido a los escasos datos disponibles y al desconocimiento sobre el comportamiento de este nuevo virus. Recientemente, y sin que puedan extraerse conclusiones firmes sobre la significación clínica del hallazgo, se ha publicado un editorial⁽¹⁴⁾ en la que se describe el hallazgo de RNA viral en muestras de leche materna de una mujer sintomática y cuyo bebé tuvo una prueba positiva para SARS-CoV-2. Este hecho evidencia la necesidad de más estudios en los que se analicen muestras de leche de mujeres lactantes con COVID-19 para poder establecer con certeza la seguridad de la lactancia materna por parte de dichas mujeres.

Un informe de posicionamiento del 8 de abril de la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁽¹⁾,  con la contribución de la Asociación Europea de Pediatría-Unión de Sociedades y Asociaciones Pediátricas Europeas Nacionales (EPA/UNEPSA) y otras organizaciones pediátricas nacionales,  establecía que:

• La leche materna es la mejor fuente de nutrición para los bebés, incluidos los bebés cuyas madres tienen sospecha de infección por SARS-CoV-2 o infección confirmada.
• Siempre que una madre infectada tome las precauciones adecuadas puede amamantar a su bebé. La leche materna contiene anticuerpos y otros beneficios inmunológicos que pueden ayudar a proteger al bebé contra las enfermedades respiratorias; además son otros muchos los beneficios no inmunológicos que aporta la lactancia materna para la salud de un niño, a corto y a largo plazo.
• Hasta la fecha, el virus que causa COVID-19 no se ha detectado en la leche materna. Sin embargo, como se trata de una enfermedad nueva, esta evidencia se basa en estudios limitados y se necesita más investigación para establecer conclusiones firmes.
• El principal riesgo de transmisión parece provenir del tracto respiratorio de una madre infectada con lo cual la posición actual de la OMS es que las mujeres con COVID-19 pueden amamantar si lo desean, pero deberían tomar precauciones, que incluyen:
  • Practicar la higiene respiratoria durante la alimentación, incluido el uso de una mascarilla que cubra la boca y la nariz.
  • Lavarse las manos con agua y jabón durante 20 segundos antes y después de tocar al bebé.
  • Limpiar y desinfectar rutinariamente las superficies que ha tocado.

El documento también plantea que si una madre está demasiado enferma para amamantar a su bebé debido a la COVID-19, debería recibir apoyo para darle leche materna de manera segura a través de otros medios, incluida la extracción de leche, la relactación (el proceso de reanudar la lactancia después de un período de no lactancia o muy poca lactancia materna), o el uso de leche humana donada de bancos de leche certificados.

En un resumen científico publicada también por la WHO el 23 de junio⁽²⁾, tras una revisión sistemática de la evidencia disponible, este organismo recomienda que:

• Se debería alentar a las madres con sospecha o confirmación de COVID-19 a iniciar o continuar amamantando. Se debería aconsejar a las madres que los beneficios de la lactancia materna superan sustancialmente los riesgos potenciales de transmisión.
• Se debería permitir que la madre y el bebé permanezcan juntos durante el día y la noche y que practiquen contacto piel con piel, incluido el método canguro, especialmente inmediatamente después del nacimiento y durante el establecimiento de la lactancia, incluso en el caso de que las madres o sus bebés tengan sospecha de COVID-19 o infección confirmada.

Describe el documento como resultados de la revisión sistemática que se analizaron muestras de leche materna para COVID-19 de un total de 46 díadas madre-lactantes. Todas las madres tenían COVID-19, mientras que 13 bebés dieron positivo en COVID-19. Las muestras de leche materna de 43 madres fueron negativas para el virus COVID-19, mientras que las muestras de 3 madres dieron positivo para partículas virales por RT-PCR. Entre los 3 bebés cuyas madres recibieron leche materna positiva para partículas de ARN viral, no virus vivos, un bebé dio positivo para COVID-19. Los otros dos bebés dieron negativo para COVID-19; uno fue amamantado y el otro recién nacido fue alimentado con leche materna extraída después de que ya no se detectaron partículas virales de ARN. En cuanto al  único niño con COVID-19, no estaba claro a través de qué ruta o fuente se infectó, es decir, si fue a través de la leche materna o por contacto cercano con la madre infectada (transmisión por gotas).

Se concluye que, en la actualidad, los datos no son suficientes para confirmar la transmisión vertical de COVID-19 a través de la lactancia materna. En los lactantes, el riesgo de infección por COVID-19 es bajo, la infección suele ser leve o asintomática, mientras que las consecuencias de no amamantar y de la separación madre - hijo pueden ser significativas. A este respecto, parece que COVID-19 en bebés y niños representa una amenaza mucho menor para la supervivencia y la salud que otras infecciones frente a las cuales protege la lactancia materna.

También indica que los beneficios de la lactancia materna y la interacción entre madres e infantes para prevenir infecciones y promover la salud y el desarrollo son especialmente importantes en contextos con recursos sanitarios y/o comunitarios limitados. Y recuerda que es esencial el cumplimiento de las medidas de prevención y control de infecciones para prevenir la transmisión por contacto entre las madres con sospecha o confirmación de COVID-19 y sus recién nacidos y bebés pequeños.

En el documento de información científico-técnica de la COVID-19 del Ministerio de Sanidad⁽³⁾, actualizado el 18 de mayo de 2020, se indica, respecto a la lactancia materna, que  “proporciona la forma más completa de nutrición para los recién nacidos ya que les proporciona anticuerpos que aún no se han desarrollado en los bebés y que son muy necesarios para defenderse de infecciones respiratorias en los primeros meses de vida, como puede ser frente a este nuevo coronavirus”. Se hace referencia a que la OMS⁽¹⁾ recomienda la lactancia exclusiva los primeros 6 meses de vida incluso en el caso de que la madre presente la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y se indica que, hasta la fecha, este nuevo virus no se ha detectado en la leche materna, si bien al tratarse de un nuevo virus esta afirmación se basa en estudios de casos limitados. Por tanto, “en principio la infección no se transmite por lactancia materna a través de la leche materna, pero sí por el contacto piel con piel”.

El documento técnico de Ministerio de Salud sobre el manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19⁽⁴⁾, actualizado en este caso el 13 de mayo, amplía la información comentando que:

• La lactancia materna otorga muchos beneficios, como el potencial paso de anticuerpos madre-hijo frente al SARS-CoV-2, por ello y ante la evidencia actual se recomienda el mantenimiento de la lactancia materna desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del recién nacido y su madre así lo permitan.
• Diferentes organizaciones y sociedades científicas nacionales e internacionales  recomiendan el amamantamiento tanto para casos de madres con infección confirmada como probable, siempre y cuando se mantengan medidas para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto.  En casos de madres con enfermedad grave se recomienda ayudar a la madre para la extracción de la leche.
• Para los casos de madres lactantes fuera del periodo postnatal inmediato y que se infectan o hay sospecha de infección por el SARS-CoV-2 se recomienda extremar las medidas de aislamiento (higiene de manos y mascarilla) y seguir amamantando al bebé, o bien hacer una extracción de la leche, tomando las máximas precauciones, y que ésta sea administrada al niño por un cuidador sano. No es preciso pasteurizar la leche extraída antes de administrarla al bebé.

La guía provisional de los CDC sobre la lactancia materna en el contexto de la pandemia por COVID-19⁽⁵⁾ resalta como puntos clave:

• La leche materna es la mejor fuente de nutrición para la mayoría de los bebés. En el momento actual se desconoce si las madres con COVID-19 pueden transmitir el virus a través de la leche materna, pero los limitados datos disponibles sugieren que no es probable que sea una fuente de transmisión.
• Se debería aconsejar a una madre lactante con sospecha de COVID-19 o con COVID-19 confirmada que tome todas las precauciones posibles para evitar la propagación del virus a su bebé, incluida la higiene de las manos y el uso de mascarilla (tanto durante el proceso de amamantamiento como si deciden extraerse la leche). Actualmente, existe una falta de evidencia que respalde otras medidas de precaución, como la limpieza de la mama antes de amamantar o extraer la leche, o la desinfección de las superficies externas de los dispositivos de recolección de leche (por ejemplo, biberones,o  bolsas de leche), aunque las madres las pueden adoptar para minimizar las potenciales rutas de transmisión del SARS-CoV -2.

El documento de consenso del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” sobre la COVID-19 en el embarazo⁽⁶⁾ establece en cuanto a la alimentación del neonato que:

• En una revisión sistemática⁽¹⁵⁾ se incluyeron 7 estudios en los cuales se analizó la leche materna de 13 madres y todas las muestras fueron negativas para SARS-CoV-2; sin embargo, dado el pequeño número de casos, esta evidencia debería interpretarse con precaución.
• El principal riesgo de amamantar es el contacto cercano entre el bebé y la mujer, que es probable que comparta gotitas infecciosas.
• A la luz de la evidencia actual, se considera que los beneficios de la lactancia materna superan cualquier riesgo potencial de transmisión del virus a través de la leche materna.
• Se proponen, entre otras, las siguientes medidas para limitar la propagación viral al bebé:
  • Considerar pedirle a alguien sano alimentar al bebé.
  • Lavarse las manos antes de tocar al bebé, el extractor de leche o los biberones.
  • Evitar toser o estornudar sobre el bebé mientras se alimenta.
  • Considerar el uso de una mascarilla quirúrgica mientras alimenta o cuida al bebé.
  • Cuando se usa un extractor de leche, seguir las recomendaciones para limpiarlo después de cada uso.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁷⁾ comenta que:

• Se desconoce si el virus puede transmitirse a través de la leche materna porque los datos disponibles se limitan a series de casos muy pequeñas; se necesitan más datos para evaluar cualquier riesgo potencial de transmisión viral por ingerir leche materna.
• Existe un consenso general sobre que se debe alentar la lactancia materna debido a sus muchos beneficios maternos e infantiles. En el contexto de la infección materna por COVID-19, el bebé puede recibir protección pasiva contra los anticuerpos del virus, ya que la leche materna es una fuente de anticuerpos y otros factores antiinfecciosos.
• Si la situación clínica de la madre o el neonato ha motivado la separación de ambos, idealmente, el lactante debería ser alimentado por otro cuidador sano con leche materna extraída con un extractor de leche.
• Antes de proceder a extraer la leche, idealmente con un extractor de leche de uso exclusivo, la madre debería usar una mascarilla y limpiarse bien las manos y los senos con agua y jabón. Al terminar, si es posible, el extractor de leche debería ser limpiado a fondo por una persona sana.
• Si la alimentación por un cuidador sano no es posible, las madres con COVID-19 confirmado o las madres sintomáticas con sospecha de COVID-19 deberían tomar precauciones para evitar la transmisión al bebé durante la lactancia (usando mascarilla, higiene de manos y senos, o desinfectando las superficies compartidas con las que ha contactado). Sin embargo, debería tenerse en cuenta que no se ha estudiado formalmente el valor de ciertas medidas (como la limpieza de la mama antes de amamantar / extraer la leche o la desinfección de las superficies externas de los dispositivos de recolección de leche) para reducir la posible transmisión del SARS-CoV-2⁽⁵⁾.

Como hemos descrito, respecto a la posible transmisión del SARS-CoV-2 a través de la leche materna, la mayoría de los documentos consultados comentan que se desconoce este aspecto dada la ausencia de datos. No obstante, la reciente actualización del sumario de evidencia de BMJ Best Practice⁽⁸⁾ recoge entre sus referencias un editorial⁽¹⁴⁾ en la cual se describe el hallazgo de ARN de SARS-CoV-2 en muestras de leche materna de una de las dos mujeres evaluadas (durante 4 días consecutivos). La detección de ARN viral en la leche coincidió con la presencia en la madre de síntomas leves de COVID-19 (que comenzaron 6 días después del parto) y una prueba diagnóstica positiva para SARS-CoV-2 del recién nacido (9 días después del parto). La mujer había estado usando una mascarilla quirúrgica desde el inicio de los síntomas y siguió las precauciones de seguridad al manipular o alimentar al neonato; sin embargo, según los autores no está claro si el recién nacido fue infectado por la lactancia o por otros modos de transmisión (por ejemplo durante la fase presintomática). Para los autores del sumario de evidencia se desconoce la significación clínica de este hallazgo.

Similar información respecto a la recomendación de aconsejar el inicio y mantenimiento de la lactancia materna en el contexto de una infección por SARS-CoV-2 la encontramos en el sumario de evidencia sobre la COVID-19 elaborado por el Centro Tecnológico de Información y Documentación Sanitarias (CTIDS) del Servicio Murciano de Salud⁽⁹⁾, en otros documentos de consenso^(10-12) y en una reciente revisión narrativa sobre el tema (“pre-proof”)⁽¹³⁾ que recomienda las siguientes medidas para las madres lactantes:

• Practique regularmente la higiene respiratoria, incluso durante la alimentación (cubra la boca y la nariz con un codo o pañuelo doblado al toser o estornudar y deseche rápidamente el pañuelo usado).
• En caso de síntomas respiratorios usar mascarilla médica cuando esté cerca del lactante.
• Lávese bien las manos con jabón o desinfectante durante al menos 20 segundos antes y después de tocar al bebé.
• Limpie y desinfecte rutinariamente cualquier superficie que haya sido tocada.
• Si está gravemente enferma con COVID-19, si se sospecha de COVID-19 o en caso de otras complicaciones que son un obstáculo para continuar una lactancia materna directa, extraiga leche para proporcionar leche materna de manera segura a los bebés.
• Si las condiciones clínicas impiden amamantar o extraer la leche materna, explore la posibilidad de practicar la relactación (reiniciar la lactancia materna después de un intervalo) o usar leche humana de donante a través de un banco de leche de donante certificado.