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Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: COVID-19, COVID-19: Pronóstico, COVID 19: Diagnóstico .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Manejo de un paciente que, tras 3 meses de cuadro clínico de COVID-19, vuelve a presentar clínica compatible y RT-PCR positiva. La pregunta original del usuario era "Actitud diagnóstica y terapéutica ante un paciente que habiendo pasado la enfermedad por COVID-19 vuelve a presentar clínica compatible y RT-PCR positiva después de 3 meses." Management of a patient who, after 3 months of clinical symptoms of COVID-19, again presents compatible symptoms and positive RT-PCR.

Pregunta actualizada a 23 de noviembre de 2020

La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas. 

En una pregunta publicada en el Banco de Preevid en agosto de 2020 se revisa el manejo diagnóstico-terapéutico de una persona asintómatica con prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) positiva (realizada por ser contacto estrecho de un caso positivo) tras 5 meses de haber presentado una neumonía COVID-19 con recuperación clínica completa y negativización de la RT-PCR.  En relación a la pregunta actualmente planteada, en esta pregunta previa se indicaba que en un paciente que desarrolla síntomas compatibles, independientemente del tiempo transcurrido desde la infección previa por SARS-CoV-2, si no se puede identificar una causa alternativa, estaría justificado valorar la posibilidad de reinfección por SARS-CoV-2 y se procedería a repetir las pruebas diagnósticas y el aislamiento y rastreo de contactos.

Se han revisado las actualizaciones de los documentos considerados relevantes y, en base a la información que aportan, concluimos que si una persona, tras la recuperación clínica de un cuadro de COVID-19 y negativización de la  RT-PCR, presenta clínica compatible, que no se justifica por ningún otro proceso etiológico, se considerará que puede ser una reinfección por SARS-CoV-2 (con las implicaciones que esto tiene en cuanto a aislamiento y rastreo de contactos) si el umbral de ciclo (Ct* [ver abajo]) de la RT-PCR es ≤ 30 o si, en caso de un Ct >30, la IgG es negativa.  

La actualización del documento técnico sobre detección precoz, vigilancia y control de la COVID-19(1) del Ministerio de Sanidad (actualizado el actualizado 12 de noviembre de 2020) incorpora un apartado sobre el manejo de casos sintomáticos con nueva RT-PCR positiva y antecedentes de infección resuelta. En base al algoritmo  que se propone estos casos se manejarán en base al Ct en el que la RT-PCR es positiva (mayor o menor de 30 ciclos*): 

  • Si el Ct es ≤30 se considerará que tienen una infección activa y se procederá  a su aislamiento durante 10 días y búsqueda de contactos desde 2 días antes del diagnóstico.
  • En el supuesto que el Ct sea > 30 se realizará serología (serología de alto rendimiento: ELISA, CLIA, ECLIA o técnicas similares) y se actuará en función del resultado de la IgG: si la IgG es positiva se consideraría un caso de infección resuelta que no requeriría aislamiento ni búsqueda de contactos; si la IgG es negativa se consideraría un caso de infección activa que requiere aislamiento  durante 10 días y búsqueda de contactos desde 2 días antes del diagnóstico.

En el servicio de preguntas clínicas para profesionales sanitarios de los CDC (actualizado el 18 de noviembre) se incluyen varias sobre el manejo de pacientes con RT-PCR positiva de forma persistente o sobre la recurrencia de un resultado positivo de un test(2) . Entre las preguntas encontramos una que aporta información de interés para abordar la situación clínica aquí planteada; la pregunta es “Si una persona con infección previa y clínicamente recuperada desarrolla más tarde síntomas compatibles con COVID-19, ¿debería ser aislada nuevamente y testada para SARS-CoV-2?” y como respuesta se establece que: 

  • A las personas que desarrollan nuevos síntomas compatibles con COVID-19 más de 3 meses después de la fecha de aparición de los síntomas del episodio de enfermedad anterior (o fecha de la última prueba de diagnóstico viral positiva [RT-PCR o prueba de antígeno] si la persona nunca experimentó síntomas) se debería volver realizar la prueba. Además, estas personas con síntomas recurrentes después de los primeros 3 meses que dan positivo en la prueba deberían considerarse infecciosas y permanecer aisladas hasta que vuelvan a cumplir los criterios para la interrupción del aislamiento o de las precauciones basadas en la transmisión; también estaría justificado el rastreo de contactos. 
  • En el caso de personas que se han recuperado de la infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio y que desarrollan nuevos síntomas consistentes con COVID-19 durante los primeros 3 meses desde la fecha de inicio de los síntomas del episodio de enfermedad anterior (o la fecha de la última prueba de diagnóstico viral positiva si la persona que nunca experimentó síntomas), puede estar justificado realizar una nueva prueba si no se pueden identificar etiologías alternativas para la enfermedad actual. Si se sospecha una reinfección y se realiza una nueva prueba, la persona debería seguir las recomendaciones de aislamiento para los casos de COVID-19 en espera de la evaluación clínica y los resultados de la prueba. Se indica, además, que la determinación de si un paciente con un resultado positivo posterior en la prueba es contagioso para otros debería hacerse caso por caso, después de revisar la información disponible (por ejemplo. historial médico, tiempo desde la prueba inicial positiva, valores Ct de la RT-PCR  y la presentación clínica).
  • Para los CDC  las pruebas serológicas no deberían usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-CoV-2.

En la actualización de octubre de 2020 del documento de consenso de los CDC sobre la duración del aislamiento en adultos con COVID-19(3) se informa que en las personas recuperadas de la infección por SARS-CoV-2, una RT-PCR positiva sin nuevos síntomas durante los 90 días posteriores al inicio de la enfermedad representa más probablemente una diseminación persistente de ARN viral que una reinfección. En el caso de que la  persona se vuelve sintomática durante este período de 90 días, y la evaluación clínica no logre identificar un diagnóstico alternativo a la infección por SARS-CoV-2 (por ejemplo, gripe) , entonces podría estar justificado considerar una posible reinfección por SARS-CoV-2. En este contexto, el aislamiento puede estar justificado durante la evaluación, particularmente si los síntomas se desarrollaron después de un contacto cercano con una persona infectada. Si  se confirma la reinfección o se sigue sospechando, esta persona debería permanecer bajo el aislamiento recomendado hasta que cumplan con los criterios para suspender las precauciones.

En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el diagnóstico de la COVID-19(4), se hace referencia a otro documento de consenso de los CDC sobre los criterios para investigar una posible reeinfección(5); resume el sumario que en dicho documento se sugiere que se investigue la posibilidad de reinfección en pacientes que:

  • Presentan una nueva prueba de amplificación de ácido nucleico (PAAN; la más comúnmente utilizada es la RT-PCR) positiva ≥90 días después de la infección inicial, independientemente de los síntomas;  o
  • presenta una nueva PAAN positiva de 45 a 89 días después de la infección inicial y tienen síntomas compatibles con la COVID-19 (sin explicación alternativa o en el contexto de una exposición reciente). 

Destacar que este documento matiza que si la nueva PAAN fue la RT-PCR solo debería considerarse una reinfección si el valor Ct  es <33 o no está disponible.

*La RT-PCR utiliza una enzima llamada transcriptasa inversa para convertir una pieza específica de ARN en una pieza de ADN coincidente. Luego, la RT-PCR amplifica el ADN de manera exponencial, duplicando el número de moléculas una y otra vez. Se puede unir una señal fluorescente a las copias del ADN, y una prueba se considera positiva cuando la señal fluorescente se amplifica lo suficiente como para ser detectable.El umbral de ciclo (denominado valor Ct) es el número de ciclos de amplificación de ADN necesarios para que la señal fluorescente pueda ser detectada. Cuanto menor sea el nivel del umbral del ciclo, mayor será la cantidad de ARN (material genético) que hay en la muestra. Cuanto mayor sea el número de ciclos, menos ARN hay en la muestra.

Referencias (5):

  1. Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualizado 12 de noviembre de 2020. [https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/COVID19_Estrategia_vigilancia_y_control_e_indicadores.pdf] [Consulta: 23/11/2020]
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Questions about COVID-19: Questions and Answers. Patients with Persistent or Recurrent Positive Tests. Updated Nov. 18, 2020. [https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Persistent-or-Recurrent-Positive-Tests] [Consulta: 23/11/2020]
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19. Updated Oct. 19, 2020. [https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html] [Consulta: 23/11/2020]
  4. Caliendo AM, Hanson KE. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis. This topic last updated: Oct 30, 2020. Hirsch MS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado el 23 noviembre 2020) [https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-diagnosis] [Consulta: 23/11/2020]
  5. Centers for Disease Control and Prevention. Investigative Criteria for Suspected Cases of SARS-CoV-2 Reinfection (ICR). Updated Oct. 27, 2020. [https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/invest-criteria.html] [Consulta: 23/11/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 2 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Pregunta clínica : 1 referencia
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Manejo de un paciente que, tras 3 meses de cuadro clínico de COVID-19, vuelve a presentar clínica compatible y RT-PCR positiva. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23913

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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