[Para dar respuesta a esta pregunta la intervención evaluada ha sido la instilación de sustancias ablandadoras del cerumen días previos a la irrigación programada.]
Tras la revisión realizada extraemos como aspectos de interés que:
- La extracción de un tapón de cerumen solo estaría indicada cuando éste provoca sintomatología (por ejemplo, una disminución de la audición) o cuando dificulta la visualización del canal auditivo y la membrana timpánica o realizar evaluaciones audiométricas o vestibulares.
- La irrigación (lavado ótico) debería evitarse en determinados pacientes, como por ejemplo aquellos con antecedentes de perforación de la membrana timpánica; estenosis del canal auditivo; cirugía previa del oído; o sospecha de infección activa (otitis externa).
- Los datos disponibles sugieren que el uso, previo a la irrigación, de cualquier tipo de sustancia ablandadora tiende a ser superior que realizar la irrigación de forma aislada; pero no hay evidencia firme que permita determinar qué sustancia ablandadora, incluyendo el agua y la solución salina, es más eficaz para una exitosa extracción de un tapón de cerumen mediante irrigación del oído.
- En ocasiones la instilación de sustancias ablandadoras puede ser la única intervención terapéutica: consigue eliminar/reducir el tapón de cerumen y hace innecesaria la irrigación posterior.
Una guía de práctica clínica (GPC) de la “American Academy of Otolaryngology” y de la “Head and Neck Surgery Foundation”(1) establece que los clínicos pueden usar agentes cerumenolíticos (incluyendo agua o solución salina) en el manejo de la impactación de cerumen (opción basada en limitados ensayos clínicos aleatorios, con un balance de beneficio y daño)*.
Explica que se dispone de preparaciones tópicas en 3 formas: a base de agua, a base de aceite y sin agua/sin aceite. Y en cuanto a cuál sustancia utilizar previa a la irrigación del oído, hace referencia a una revisión sistemática Cochrane de 2009(2) que evaluó once preparaciones (incluyendo solución salina y agua potable) y que concluyó que el uso de gotas óticas ablandadoras puede ser preferible a la irrigación sin gotas, pero que ningún agente específico fue superior a otro (incluyendo el uso de solución salina o agua, mucho más rentables y fácilmente disponibles).
Como resumen la guía plantea que la evidencia disponible muestra que cualquier tipo de agente cerumenolítico tiende a ser superior a ningún tratamiento, pero que ningún agente en particular es superior a otro.
Se comentan, además, las precauciones a tener en cuenta; se indica al respecto que: la instilación de agentes cerumenolíticos puede provocar molestias, pérdida transitoria de la audición, mareos e irritación de la piel; se deberían evitar los cerumenolíticos en pacientes con infecciones activas del canal auditivo o con sospecha de membrana timpánica no íntegra; muchos cerumenolíticos comerciales contienen posibles irritantes para la piel por lo cual deberían aplicarse por períodos limitados (no más de tres a cinco días de uso). Se añade que el riesgo de una reacción cutánea local en respuesta a un cerumenolítico parece ser menor con soluciones no orgánicas como la solución salina.
En otra GPC de NICE(3) sobre la pérdida auditiva se comenta igualmente que no se observaron diferencias clínicamente importantes cuando las gotas para los oídos se compararon entre sí antes de la irrigación diferida.
Y otra GPC británica(4) más reciente sobre la extracción del tapón de cerumen, haciendo referencia a esta guía de NICE(3) comenta que, dado que ningún producto ablandador es más efectivo que otro, se debería utilizar otro juicio clínico para determinar cuál es el producto más apropiado para el sujeto (por ejemplo se menciona que en los pacientes que usan audífonos, el aceite de oliva puede afectar negativamente la función del audífono).
En la actualización de 2018(5) de la revisión sistemática Cochrane citada arriba(2) se incluyeron 10 ensayos controlados aleatorios (ECA), con un total de 623 participantes (900 oídos). Los estudios incluidos analizaron gotas a base de aceite (polipéptido de trietanolamina, aceite de almendra, benzocaína, clorobutanol), gotas a base de agua (docusato sódico, peróxido de carbamida, fenazona, salicilato de colina, peróxido de urea, carbonato potásico), solución salina (agua salada), agua sola, o ningún tratamiento. Solo seis de los 10 estudios (360 participantes; 491 oídos) proporcionaron datos cuantitativos y se incluyeron en los metanálisis.
Como resultados principales la revisión destaca que:
- Tratamiento activo versus ningún tratamiento. La proporción de oídos con eliminación completa del cerumen fue mayor en el grupo de tratamiento activo (22%) en comparación con el grupo de ningún tratamiento (5%) después de cinco días de tratamiento (cociente de riesgo [CR] 4,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,00 a 16,80); un estudio; 117 oídos; número necesario a tratar para beneficiarse [NNTB] = 8) (evidencia de baja calidad).
- Tratamiento activo versus agua o solución salina. No se encontró evidencia de una diferencia en la proporción de pacientes (u oídos) con eliminación completa del cerumen cuando el grupo de tratamiento activo se comparó con el grupo de agua o solución salina (CR 1,47; IC del 95%: 0,79 a 2,75; tres estudios; 213 participantes; 257 oídos) (evidencia de baja calidad).
- Agua o solución salina versus ningún tratamiento. No hubo evidencia de una diferencia en la proporción de oídos con eliminación completa del cerumen al comparar el agua o la solución salina con ningún tratamiento después de cinco días de tratamiento (CR 4,00; IC del 95%: 0,91 a 17,62; un estudio; 76 oídos) (evidencia de baja calidad).
- Tratamiento activo A versus tratamiento activo B. No se encontró evidencia que indicara que un tratamiento activo fuera superior al otro. Tampoco se encontró evidencia de una diferencia en el resultado principal cuando los tratamientos a base de aceite se compararon con los tratamientos activos sin base de aceite.
- Efectos adversos: malestar, irritación o dolor. Solo siete estudios propusieron medir e informar sobre este resultado. Todos los eventos fueron leves y se informaron en menos de 30 participantes en los siete estudios (evidencia de baja calidad).
Como conclusión los autores plantean que la aplicación de gotas óticas durante cinco días puede dar lugar a una mayor probabilidad de eliminación completa del cerumen frente a ningún tratamiento. Sin embargo, no se puede determinar si un tipo de tratamiento activo es más efectivo que otro. Describen además que no hay evidencia para indicar que la administración de solución salina o agua sola sea mejor que ningún tratamiento y que los datos sobre los efectos adversos sugieren que el tratamiento con un agente cerumenolítico y/o agua o solución salina es seguro y bien tolerado por los pacientes.
Los sumarios de evidencia consultados(6-8) coinciden en considerar que no hay un agente ablandador del tapón de cerumen que haya mostrado mayor efectividad que el resto. Por ejemplo, el sumario de evidencia de Uptodate(7) resume los resultados de la revisión sistemática Cochrane de 2018(5) indicando que encontró que las gotas para los oídos eran mejores que ningún tratamiento, pero no hubo una diferencia significativa en la eficacia entre los diferentes tipos de gotas (incluyendo agua y solución salina). El autor de este sumario comenta, que en el contexto de atención primaria, sugiere utilizar inicialmente cerumenolíticos (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables), concretamente gotas óticas de peróxido de carbamida que son seguras y generalmente efectivas. Se indicaría el uso de 5 a 10 gotas para los oídos dos veces al día hasta por cuatro días, manteniendo las gotas en el oído durante varios minutos manteniendo la cabeza inclinada y colocando algodón en el oído. Indica que, para prevenir complicaciones (como irritación de la piel del conducto auditivo o reacciones alérgicas), la duración del tratamiento no debería exceder los cuatro días. En el caso de que la aplicación del agente cerumenolítico no consiga eliminar el cerumen se indicaría la extracción de este mediante irrigación.
Un metanálisis en red(9) publicado en 2021 incluyó 26 ECA en la revisión sistemática y 25 en el metanálisis.
El resultado primario fue la proporción de pacientes/oídos con eliminación completa de cerumen después de la irrigación/aspiración/succión y como resultado secundario se evaluó, entre otros aspectos, la proporción de pacientes/oídos con eliminación completa de cerumen sin irrigación. De los resultados obtenidos destacamos que:
- Para el resultado primario el bicarbonato de sodio (odds ratio [OR]: 2,68; IC 95 %: 1,2-6,1) y el paradiclorobenceno (OR: 30,9; IC 95 %: 5,9-161,3) eran significativamente mejores que la solución salina normal.
- En el análisis de subgrupos, en base a la duración de la aplicación de los cerumenolíticos (aplicación única frente a múltiples aplicaciones), se observó que la utilización de glicerol, docusato de sodio, peróxido de hidrógeno, aceite, paradiclorobenceno, peróxido de hidrógeno/glicerol y aceite de cacahuete/clorobutanol/paradiclorobenceno presentó actividad cerumenolítica significativamente mayor, en comparación con la solución salina normal, después de múltiples aplicaciones tópicas.
- La combinación urea/peróxido de hidrógeno/glicerol presentó una actividad cerumenolítica significativa sin necesidad de intervenciones adicionales (como irrigación/aspiración/succión).
No se han encontrado ECA posteriores a los incluidos en el metanálisis en red en los que se compare la efectividad de diferentes agentes ablandadores del cerumen.
*Ver en el texto de la guía.
