[La gangrena de Fournier es una enfermedad caracterizada por una fascitis necrotizante de la región perineal y genital, producida por una infección polimicrobiana. Es una emergencia quirúrgica, ya que esta entidad compromete la vida de los pacientes con una mortalidad entre el 5% y el 40%].
Tras la búsqueda realizada, la información contenida en los documentos sugiere que, una vez realizado un desbridamiento quirúrgico amplio y rápido, la herida resultante debe ser tratada con un apósito antimicrobiano y en ambiente húmedo, bien sea con terapia convencional o mediante la terapia con presión negativa.
El Sumario de Evidencia (SE) de Uptodate en relación al manejo inicial de la gangrena de Fournier(1) refiere que, debe realizarse un desbridamiento quirúrgico rápido y completo combinado con una terapia antimicrobiana inmediata y agresiva. El desbridamiento debe extenderse más allá de la lesión aparente hacia el tejido sano y hasta que se observe un sangrado normal. Una vez realizado el desbridamiento quirúrgico se deben aplicar apósitos antimicrobianos tópicos ya que, a pesar del desbridamiento quirúrgico extenso, los patógenos microbianos aún estarán presentes en la biopelícula que forma la herida. Los antimicrobianos tópicos disponibles incluyen hipoclorito de sodio al 0,025 % (solución Dakin 1:20 [es decir, hipoclorito de sodio al 0,5 %] diluido en agua estéril o solución salina), polihexametileno biguanida (PHMB)/betaína (es decir, Prontosan), povidona yodada, ácido acético, acetato de mafenida y la variedad de apósitos que contienen plata.
Los autores de este SE sugieren, cuando los cambios de apósitos sean frecuentes, alternar hipoclorito de sodio al 0,025 % (solución de Dakin 1:20 diluido en agua estéril o solución salina) y PHMB/betaína, como un baño antiséptico. En ciertos casos, esto se puede aplicar usando la terapia de heridas con presión negativa (NPWT, por sus siglas en inglés). El acetato de mafenida o la solución de povidona yodada son soluciones antisépticas tópicas alternativas. Se pueden usar apósitos de plata y NPWT durante las últimas etapas a medida que se reduce la frecuencia de los cambios de apósitos.
La elección del agente antiséptico tópico se determina por su biocompatibilidad (eficacia antiséptica relativa a su citotoxicidad). Aunque son efectivos, la mayoría de los agentes antimicrobianos tópicos tienen efectos citotóxicos negativos en las células normales y en proceso de curación.
- La solución de Dakin (hipoclorito de sodio al 0,5 %) incluso con una concentración de un cuarto es citotóxica. Por lo tanto, se recomienda utilizar una concentración diluida (hipoclorito de sodio al 0,025 %) que es al menos 20 veces menor que la solución estándar. El ácido hipocloroso, tiene un espectro de actividad similar y se puede obtener comercialmente en lugar de mezclarlo en la farmacia a la concentración deseada.
- PHMB/betaína, tiene una eficacia excelente y una citotoxicidad mínima, está disponible como gel para heridas o irrigación de heridas (a menudo se usa con NPWT).
- Los apósitos de plata siguen siendo una parte integral del tratamiento de estas heridas. Uno de los apósitos de plata sugeridos es un producto de plata nanocristalina que libera iones Ag1+ (es decir, Acticoat) de forma controlada, lo que permite intervalos de cambio de apósito de hasta 72 horas. Por lo tanto, está indicado en el curso del tratamiento cuando son posibles mayores intervalos entre los cambios de apósito. No se ha descrito la resistencia a la plata nanocristalina.
- La NPWT mantiene un entorno húmedo y cerrado de la herida, controla el exceso de exudado y ayuda a preparar el lecho de la herida para posibles injertos de piel o colgajos de tejido, al estimular la formación de tejido de granulación. Los beneficios de la NPWT se han visto aumentados por la capacidad de irrigar la herida a través de estos sistemas, lo que puede reducir el número de operaciones, el dolor y el trauma de la herida.
En Dynamed, el SE que trata sobre la fascitis necrosante(2), no menciona el tipo de curas a realizar tras el desbridamiento quirúrgico.
De los estudios localizados se han seleccionado una Revisión Sistemática y un estudio retrospectivo que comparan la NPWT y los apósitos convencionales, como los métodos de cura más efectivos para el tratamiento de la gangrena de Fournier tras el desbridamiento:
- Una revisión sistemática(3) de la literatura realizada para determinar la eficacia del NPWT en el cuidado de heridas tras desbridamiento por gangrena de Fournier en la que se incluyeron ensayos clínicos aleatorios y estudios observacionales analíticos, el metanálisis no fue posible dada la heterogeneidad clínica y metodológica de los estudios. Incluyó seis estudios en los que se comparó el uso de NPWT frente a los apósitos convencionales (ambiente húmedo). La duración de la estancia hospitalaria fue mayor para los pacientes tratados con NPWT frente a los pacientes tratados con apósitos convencionales. El grupo NPWT tuvo el mayor número de desbridamientos quirúrgicos que requirieron anestesia. Los pacientes tratados convencionalmente necesitaron un mayor número de apósitos diarios, y necesidad de cambios de apósitos adicionales, sin anestesia. Dos estudios encontraron puntuaciones medias significativamente más altas para la Escala visual analógica del dolor (EVA), lo que requirió una mayor necesidad de analgésicos para los pacientes del grupo de control. Los autores concluyen que NPWT es un método efectivo, pero no es mejor que el tratamiento con apósitos convencionales; conlleva menos cambios de vendaje, menos dolor y menor analgesia, pero conlleva un mayor número de intervenciones quirúrgicas que requieren anestesia.
- Por último, un estudio retrospectivo(4), cuyo objetivo fue comparar los resultados de los pacientes tratados con ácido hipocloroso HOCl (0,01% ) y NPWT, frente a apósito húmedo tradicional (WD) después del desbridamiento quirúrgico. Se evaluaron retrospectivamente 73 pacientes divididos en dos grupos: los que recibieron HOCl en solución salina con NPWT (Grupo A, n = 30) y los que recibieron WD (Grupo B, n = 42). Utilizando NPWT, se aplicaron a la herida 5-10 ml de HOCl al 0,01 % y se aspiró. Para la aplicación de WD, la herida se cerró aplicando mupirocina cálcica y rifamicina a un número apropiado de esponjas húmedas adecuadas a la superficie y profundidad de la herida, después de limpiar la herida con esponjas humedecidas con isotónico 3 veces al día. Se compararon los datos y se obtuvo que, el tiempo de hospitalización para el grupo A fue de 13.6±5.4 días y del grupo B 21.1±7.9 (p<0,05) ; en cuanto al tiempo de curación de heridas: el grupo A 10.7±4.3 días frente a 18.2±8.8 del grupo B (p<0,05). El número de pacientes que requirieron desbridamiento secundario también fue menor (p<0,05), para el grupo A pues sólamente requirió desbridamiento secundario 1 paciente y en el grupo B sumaron 9. Los autores concluyen que la aplicación de HOCl con NPWT es un método de tratamiento postoperatorio y de cuidado de heridas eficaz, exitoso e importante que proporciona una estancia hospitalaria más corta y un tiempo de recuperación más rápido.
