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[El mantenimiento de la analgesia epidural durante el parto puede realizarse mediante infusión continua o mediante bolos intermitentes. Estos bolos pueden estar programados o usarse a demanda (bien controlados por la paciente o bien controlados por el profesional). Los bolos controlados por la paciente pueden administrarse de manera aislada, combinados con los bolos programados o combinados con la administración continua].

La documentación consultada sugiere que la analgesia epidural durante el parto administrada en bolos programados es más eficaz que administrada en infusión continua y que el modo óptimo de administración sería la combinación de bolos programados junto con bolos controlados por la paciente. 

Se ha procedido a actualizar esta información.

El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la analgesia neuroaxial en el parto⁽¹⁾ revisa 3 métodos de administración para el mantenimiento de la analgesia epidural:

• Infusión continua. En comparación con la administración manual de grandes bolos de anestésicos locales, la infusión continua reduce la carga de trabajo asistencial, disminuye la fluctuaciones en el dolor, contribuye a una mayor satisfacción del paciente  y reduce el riesgo de toxicidad sistémica de los anestésicos locales y la inestabilidad hemodinámica. Puede ser necesario el uso de bolos de rescate. 
• Anestesia controlada por la paciente. La anestesia epidural controlada por la paciente junto con infusión continua puede reducir la necesidad de las actuaciones por parte del clínico no programadas. Un metaanálisis⁽²⁾ de 9 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mostró una menor incidencia de bloqueo motor con el uso de la epidural controlada por la paciente (sola, sin infusión continua) que con la infusión continua sola.
• Bolos intermitentes programados. Es esencial vigilar la aparición de bloqueo espinal alto o total, fundamentalmente si se emplean anestésicos locales concentrados. Un metaanálisis⁽³⁾ de 27 estudios con 3.133 pacientes mostró un mejor control del dolor en las primeras 4 horas de administración, reducción del riesgo de dolor irruptivo y una tendencia hacia una disminución de la debilidad motora con el uso de los bolos programados frente a la infusión continua; no hubo diferencias en cuanto a otros efectos secundarios (como hipotensión, prurito, náusea).

Dynamed en su SE sobre el tema⁽⁴⁾ afirma que los bolos intermitentes de analgesia epidural, en comparación con la administración continua, parecen aumentar la satisfacción materna y se asocian con una tasa similar de cesáreas. Además matiza:

• Bolos a demanda (técnica de recarga [“top-up technique”]).  Los bolos controlados por la paciente son el método de elección en muchos países; debido a que se asocian con una menor necesidad de actuación por parte del profesional y reducen las dosis de anestésicos locales, podrían ser preferibles a la infusión continua.  
• Bolos intermitentes programados. Se ha reportado como el método óptimo cuando se usa junto con la administración controlada por la paciente.

En cuanto a la evidencia disponible, basándose en 2 revisiones sistemáticas (RS)^(5,6) (22 ECA / 2.573 mujeres y  9 ECA / 694 mujeres) y un ECA⁽⁷⁾ (179 mujeres) , menciona que:

• En comparación con la infusión continua, los bolos intermitentes podrían asociarse con una menor duración del parto, reducción de intervenciones adicionales de anestesia y un aumento de la satisfacción materna, con tasas similares de cesárea y parto instrumentado. 
• Aunque los volúmenes de anestesia requeridos podrían ser similares en la administración mediante bolos intermitentes programados y mediante administración continua, los bolos intermitentes programados podrían disminuir el bloqueo motor.

La guía de práctica clínica (GPC) del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras⁽⁸⁾ explica que los estudios que han comparado los diferentes regímenes utilizados para el mantenimiento de la analgesia epidural están limitados por la gran variedad de soluciones que en ellos se emplean. El documento también comenta una de las revisiones sistemáticas⁽⁶⁾ citadas por Dynamed, de la que destaca que concluía que no había diferencias en las tasas de cesárea entre la infusión continua (con o sin analgesia controlada por la paciente) y la administración en bolos; no hubo diferencias en la duración total del parto aunque sí una disminución significativa del segundo periodo; los bolos intermitentes resultaron en una ligera menor dosis total de anestésicos y una mayor satisfacción materna.

El sistema británico de salud mantiene, desde 2007 en su GPC NICE⁽⁹⁾, que los métodos preferidos para el mantenimiento de la anestesia epidural son tanto la analgesia epidural controlada por la paciente como la administración de bolos por parte del profesional.  

Una RS Cochrane⁽¹⁰⁾, compara el uso de "bolos obligatorios automatizados" frente a la infusión basal en el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto. La búsqueda bibliográfica se realizó el 31 de diciembre de 2022 y los estudios incluidos eran ECA. Se seleccionaron 18 estudios con 4.590 pacientes. Los estudios diferían en cuanto a la técnica de inicio de la analgesia epidural y el analgésico utilizado. Según esta revisión, los bolos automatizados se asociaron con una menor incidencia de dolor intercurrente y menor consumo de anestésicos locales, y podrían mejorar la satisfacción de la madre; ambos métodos son comparables en cuanto a incidencia de cesárea, parto instrumentado, duración de la epidural y puntuaciones en el test de Apgar; son precisos estudios de mayor tamaño que evalúen la incidencia de cesárea y parto instrumental:

• Dolor intercurrente: riesgo relativo (RR) 0,71, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,55-0,91, heterogeneidad (I²) 57% (16 estudios, 1.528 pacientes, certeza moderada). Con una incidencia de dolor intercurrente de 202/1000 (IC 95% 157-259), se consideró que la reducción del riesgo estimada del 29,1% resultaba clínicamente significativa.
• Consumo por hora de equivalentes de bupivacaína: diferencia de medias (DM) -0,84 mg/h; IC 95%  de  ‐1.29 a ‐0.38, I² 87% (16 estudio, 1.642 pacientes, certeza moderada).
• Incidencia de cesárea: RR 0,85, IC 95% 0,69-1,06, I² 0% (16 estudios, 1.735 participantes, certeza moderada).
• Parto instrumentado:  RR 0,85; IC 95% 0,71-1,01, I² 0% (17 estudios, 4.550 participantes, certeza moderada).
• Duración de la analgesia: DM ‐8,81 min, CI 95% de ‐19,38 a 1,77, I² 50% (17 estudios, 4.544 participantes, certeza moderada). 
• El análisis narrativo sugiere que los bolos obligatorios podrían asociarse con una mayor satisfacción materna (8 estudios reportaron una mayor satisfacción y 6 que no había diferencias), todos los estudios mostraron que no había diferencias en las puntuaciones de Apgar. Por diferencias en métodos y tiempo de medida utilizados no se pudo realizar metaanálisis de estos datos.  

Otra reciente RS⁽¹¹⁾, con metaanálisis en red, compara la analgesia epidural administrada en infusión continua y en bolos intermitentes (bolos programados, bolos a demanda controlados por la paciente, bolos a demanda controlados por el clínico) y, además, la analgesia intravenosa con fentanilo o remifentanilo controlada por la paciente, combinados o de manera aislada. Para ello se realizó una búsqueda de ECA publicados hasta agosto de 2023 y se seleccionaron 73 de ellos. 

Los autores concluyen que sus resultados indican que:

• La eficacia analgésica es mayor con la administración en bolos que con la administración continua.
• La analgesia epidural controlada por la paciente disminuye el consumo de anestésicos locales*.
• En comparación con la analgesia epidural continua, la analgesia epidural controlada por la paciente reduce la incidencia de bloqueo motor de miembros inferiores y disminuye la tasa de cesáreas.
• El método óptimo de analgesia parece ser la combinación de bolos programados de analgesia epidural y la administración a demanda de bolos epidurales controlados por la paciente. 
• Debido a la amplia variedad disponible de analgesia, son necesarios nuevos ECA de mayor tamaño y calidad.

En el material suplementario pueden consultarse los datos de las comparaciones realizadas.

*Según los datos aportados en el material suplementario, los bolos a demanda controlados por el profesional disminuirían aún más este consumo.