En base a la información consultada, en contextos con baja incidencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM) adquirido en la comunidad (SARM-AC), como en nuestro medio, no se consideraría necesario un cambio en el tratamiento empírico indicado.
En general, el tratamiento de elección en niños con impétigo leve localizado sería la mupirocina tópica al 2%; en caso de sospecha de infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM) si las lesiones son muy numerosas o no responden al tratamiento tópico inicial, el tratamiento empírico indicado podría ser (hasta obtener los resultados del cultivo) trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX, cotrimoxazol) oral.
En base a una guía de práctica clínica (GPC) realizada en nuestro contexto sanitario el tratamiento antimicrobiano de elección en niños con impétigo sería(1):
- En caso de lesiones leves localizadas: la mupirocina tópica al 2%, 1 aplicación cada 8 horas, 5-7 días (grado de recomendación [GR] A)*; y el ácido fusídico tópico al 1%, 1 aplicación cada 8 horas, 5-7 días (GR E)*.
- En caso de lesiones muy numerosas o que no responden a tratamiento tópico: cefadroxilo oral, 30 mg/kg/día, en 2 tomas (dosis máxima: 2 g/día), 7 días (GR A)*: o cloxacilina oral, 50 mg/Kg/día en 4 tomas (dosis máxima: 4 g/día), 7 días (GR A)*.
En esta GPC entre las medidas no farmacológicas a adoptar se recomienda el cultivo de pus o exudados para identificar el agente etiológico (GR B)* y una vez se disponga de datos del cultivo, se continuará el tratamiento acorde con el resultado; se indicaría TMP-SMX oral [ 8-12 mg (dosis de TMP) /Kg/día, en 2 tomas (dosis máxima: 320 mg TMP /día; 1600 mg de SMX), 5 días], en caso de que el cultivo resulte positivo para SARM (GR A)*.
En una guía ABE del Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria(2) sobre infecciones de la piel y partes blandas (actualizada en 2019), se destaca la importancia de conocer la prevalencia de SARM dado que el tratamiento empírico podría ser diferente. Plantea que la baja incidencia de SARM adquirido en la comunidad (SARM-AC) en nuestro medio no justifica el cambio en la antibioterapia empírica pero que, aunque su incidencia en nuestro medio siga siendo baja, hay circunstancias en las que se debería sospechar (por ejemplo ante celulitis extensas; abscesos recurrentes; niños procedentes de América, África o Europa del Este; convivientes de portadores; mala respuesta al tratamiento convencional, etc).
En caso de sospecha para infecciones menores no supuradas propone el uso de mupirocina tópica o de crema de ozenoxacino (dos veces al día durante 5 días(3)) y, en caso de ser necesario el tratamiento sistémico, sugiere la utilización de clindamicina (primera elección) o cotrimoxazol. Comentar en este punto que la GPC anterior(1) menciona sobre clindamicina que “ El uso de clindamicina en las infecciones por S. aureus tiene las ventajas adicionales de su excelente penetración en piel y partes blandas y la inhibición de las toxinas estafilocócicas. No obstante, su uso requiere vigilancia estrecha por la potencial resistencia de S. aureus y debe reservarse a los casos estrictamente necesarios por su gran impacto ecológico”.
Un boletín de información farmacoterapéutica de 2018(4) revisa el manejo de las infecciones cutáneas bacterianas en el ámbito ambulatorio y en él se describe como tratamiento de primera elección para el impétigo:
- Ante lesión leve y no extendida: Mupirocina 2% o ácido fusídico 2% tópico, 1 aplicación cada 8 h, durante 5-7 días
- En lesiones extensas o ante progresión de las lesiones se indicaría antibiótico oral durante 5-7 días: cloxacilina (dosis pediátrica 50-100 mg/Kg/día, en 4 tomas) o cefadroxilo (dosis pediátrica 50 mg/Kg/día, en 2 tomas). Si hay riesgo de SARM se indicaría cotrimoxazol durante 5-10 días (dosis pediátrica 6-12 mg TMP/30-60 mg SMX /Kg/día, en 2 tomas).
Respecto a SARM el boletín comenta, entre otros aspectos, que:
- La aparición de cepas de SARM-AC constituye ya un problema de salud pública en países del continente americano, Asia, Australia, Nueva Zelanda y algunos de Europa.
- Puede haber resistencias cruzadas entre el ácido fusídico y la meticilina, recomendándose reservar el uso de mupirocina tópica en SARM.
- Ante la baja incidencia de SARM-AC en nuestro entorno (11,5% en Atención Primaria de Gipuzkoa en 2017), no se recomienda modificar el tratamiento empírico, salvo en circunstancias de especial gravedad, recurrencia o antecedente epidemiológico y en inmigrantes procedentes de países con elevada incidencia de SARM-AC. En caso de sospecha de SARM-AC se utilizará clindamicina o cotrimoxazol. En nuestro entorno, teniendo en cuenta los patrones de resistencia, se recomienda utilizar cotrimoxazol (solo 3,4% de resistencias frente al 23,5% de resistencias de clindamicina).
- Los factores de riesgo de presentar SARM son: ser portador conocido de SARM o conviviente de portador de SARM, pacientes institucionalizados, úlceras cutáneas crónicas, hospitalizados, inmunodeprimidos, portadores de catéter u otro dispositivo médico.
De fuera de nuestro entorno sanitario recogemos la información que aportan los siguientes documentos:
1)Una GPC del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido(5) comenta que según la experiencia del panel elaborador, la infección por SARM en el impétigo es poco común y que la elección del antibiótico apropiado puede depender de las tasas locales de resistencia a los antimicrobianos. En consecuencia, la propuesta es que en aquellas personas (adultos o niños) con sospecha o confirmación de infección por SARM, se debería consultar a un microbiólogo local. Comentar que en esta guía se recomienda el peróxido de hidrógeno al 1% como tratamiento de primera línea del impétigo.
En casos de personas con impétigo que empeora o no ha mejorado después del uso de peróxido de hidrógeno al 1%se ofrecería:
- un ciclo corto de un antibiótico tópico si el impétigo permanece localizado (en este caso el antibiótico tópico de primera elección es el ácido fusídico al 2% [tres veces al día durante 5 días] y el antibiótico tópico alternativo si se sospecha o confirma resistencia al ácido fusídico sería la mupirocina 2 % [tres veces al día durante 5 días]); o
- un tratamiento breve con un antibiótico tópico u oral si el impétigo se ha generalizado (el antibiótico oral de primera elección sería la flucloxacilina).
En personas con impétigo que empeora o no ha mejorado después de completar un ciclo de antibióticos tópicos se ofrecería un tratamiento breve con un antibiótico oral (flucloxacilina) y se consideraría enviar un hisopo de piel para pruebas microbiológicas.
Y en aquellas personas con impétigo que empeora o no ha mejorado después de completar un tratamiento con antibióticos orales, se consideraría enviar un hisopo de piel para pruebas microbiológicas.
2)En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el impétigo(6), encontramos, en cuanto a su tratamiento,que:
- En infección superficial o limitada (adultos, niños y lactantes sin evidencia de afectación más profunda de los tejidos blandos [absceso, celulitis] o diseminación hematógena [fiebre, síntomas constitucionales]): Propone también el peróxido de hidrógeno como tratamiento de primera línea y usar antibióticos tópicos como mupirocina, ácido fusídico, retapamulina (no comercializada en España) y ozenoxacino si el peróxido de hidrógeno no es adecuada (por ejemplo si hay impétigo alrededor de los ojos) o es ineficaz. Indica que no hay diferencia en la efectividad de los diferentes antibióticos tópicos y que la duración del tratamiento sería de 5-7 días.
- En lesiones cutáneas generalizadas (adultos, niños y lactantes sin evidencia de afectación más profunda de los tejidos blandos [absceso, celulitis] o diseminación hematógena [fiebre, síntomas constitucionales]): Los antibióticos orales dicloxacilina o flucloxacilina, eritromicina o una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefalexina), durante 7 días, son los fármacos recomendados en estos pacientes. En este punto menciona que si se sospecha SARM (casos de absceso espontáneo o celulitis; lesiones que no se resuelven con el tratamiento antibiótico recomendado) y/o se determina mediante pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, las opciones de antibióticos apropiadas incluyen clindamicina o cotrimoxazol durante 7 días; como opción secundaria se indicaría doxiciclina.
3) Los sumarios de evidencia de Uptodate(7) y Dynamed(8) coinciden en sugerir que el tratamiento de elección en casos leves serían los antibióticos tópicos (mupirocina y retapamulina como primera elección) y en casos de sospecha, o confirmación, de infección por SARM los pacientes deberían tratarse con cotrimoxazol, clindamicina o doxiciclina, vía oral.
4)Una revisión sistemática de GPC internacionales(9) sobre el manejo del impétigo identifica 22 en las que se hace mención al tratamiento del paciente con infección por SARM y describe que en estos pacientes la mupirocina (n = 11 guías) y el cotrimoxazol (n = 9) fueron los fármacos más recomendados (las otras dos guías indicaron que el impétigo rara vez era causado por SARM en sus respectivos países [Francia y Noruega] y no proporcionaban recomendaciones de tratamiento).
Por último, respecto al papel de ozenoxacino como tratamiento tópico inicial en un contexto de creciente resistencia antimicrobiana, aunque algunos expertos lo recomiendan en base a alta actividad frente a SARM y a su perfil de seguridad(10), varias evaluaciones del fármaco(11-14) concluyen, de forma similar, que se trata de un tratamiento efectivo y seguro en niños con impétigo (> 6 meses según la ficha técnica) pero que su mayor coste y la ausencia de evidencia directa de que sea superior a mupirocina lo sitúan como un tratamiento tópico de segunda elección.
*Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en el texto completo del documento.
