[Para dar respuesta a la pregunta consideramos que el paciente no es portador de lentes de contacto.]
En base a evidencia reciente(1) el uso de antibióticos tópicos en pacientes adultos con conjuntivitis bacteriana aguda (CBA) se considera una opción razonable ya que aumentan la curación clínica y la curación microbiológica. No obstante, esta afirmación se sustenta en certeza moderada.
Las guías de práctica clínica (GPC)(2-4) (todas anteriores a la publicación de esta nueva evidencia) y los sumarios de evidencia(5-7) consultados coinciden en no recomendar la utilización rutinaria (de entrada) de antibióticos tópicos en pacientes con CBA para ver si los síntomas/signos se resuelven espontáneamente; sin embargo, sugieren considerar el uso de colirios antibióticos con el objetivo de aumentar la velocidad de resolución de los síntomas asociados con la CBA.
Una revisión sistemática Cochrane(1), recientemente actualizada, se planteó como objetivo evaluar los beneficios y efectos secundarios del tratamiento con antibióticos en el tratamiento de la CBA. En esta versión se incluyeron 21 ensayos clínicos aleatorios (ECA) con un total de 8.805 participantes (adultos y niños de un mes de vida o más). Todos los tratamientos evaluados fueron tópicos, en forma de gotas o ungüentos. Los ensayos fueron heterogéneos en cuanto a sus criterios de elegibilidad, la naturaleza de la intervención (clase de fármacos antibióticos, frecuencia de dosificación, duración del tratamiento), los resultados evaluados y los puntos temporales de la evaluación. Un ensayo se consideró de alto riesgo de sesgo, cuatro de bajo riesgo de sesgo y los demás plantearon algunas inquietudes. En cuanto a los resultados:
- En al análisis por intención de tratar, los antibióticos probablemente mejoraron la curación clínica (resolución de los síntomas o signos clínicos tras un ciclo de tratamiento) en un 26% (RR 1,26; IC del 95%: 1,09 a 1,46; cinco ensayos, 1.474 participantes; certeza moderada) en comparación con placebo. El análisis de subgrupos no mostró diferencias según la clase de antibiótico (P = 0,67) o la duración del tratamiento (P = 0,60). En el grupo de placebo, el 55,5 % (408/735) de los participantes tuvieron una resolución clínica espontánea entre los días 4 a 9 frente al 68,2 % (504/739) de los participantes tratados con un antibiótico.
- Según el análisis por intención de tratar modificado (los participantes fueron analizados después de la asignación al azar sobre la base de un cultivo microbiológico positivo), los antibióticos probablemente aumentaron la curación microbiológica en un 53% (RR 1,53; IC del 95%: 1,34 a 1,74; diez ensayos, 2.827 participantes), en comparación con el placebo. No hubo diferencias de subgrupo por clase de fármaco (P = 0,60).
- Ningún estudio evaluó la relación coste‐efectividad del tratamiento con antibióticos.
- Los pacientes que recibieron antibióticos tuvieron un menor riesgo de no completar el tratamiento que los pacientes del grupo de placebo (RR 0,64; IC del 95%: 0,52 a 0,78; 13 ensayos, 5.573 participantes; certeza moderada) y tuvieron un 27% menos de probabilidades de tener una infección clínica persistente (RR 0,73; IC del 95%: 0,65 a 0,81; 19 ensayos, 5.280 participantes; certeza moderada).
- No hubo evidencia de efectos secundarios sistémicos (como dolor de cabeza o alteración del sentido del olfato) ni en el grupo de antibióticos ni en el de placebo (pero este resultado se basa en certeza muy baja). En comparación con placebo, los antibióticos fluoroquinolónicos (FQ: besifloxacino 0,6%, ciprofloxacino 0,3%, gatifloxacino 0,5%, levofloxacino 0,5%, moxifloxacino 0,5% y norfloxacino 0,3%), se asociaron a un disminución del riesgo de complicaciones oculares (RR 0,70; IC del 95%: 0,54 a 0,90), pero con los antibióticos no fluoroquinolónicos (no FQ: azitromicina 1%, tobramicina 0,3%, polimixina más bacitracina 1%, ácido fusídico y cloranfenicol 0,3%) se encontró un mayor riesgo de efectos secundarios oculares (RR 4,05; IC del 95%: 1,36 a 12,00); sin embargo, los efectos estimados eran de muy baja certeza.
Los autores concluían que, aunque la CBA puede ser una enfermedad autolimitada, los hallazgos de esta actualización apoyan, con certeza moderada, el uso de antibióticos sobre placebo para la resolución clínica y la curación microbiológica. La evidencia es menos segura acerca de los efectos adversos oculares inducidos por el tratamiento. Y, en cuanto al tipo de tratamiento, indican que aunque los antibióticos no FQ ofrecen eficacia clínica al igual que los FQ, evidencia de certeza muy baja sugiere que estos antibióticos no FQ aumentan los riesgos de efectos adversos oculares en comparación con el placebo (en contraste con los FQ).
En definitiva consideran que la terapia con antibióticos es un tratamiento razonable que ofrece beneficios para mejorar los síntomas/signos y la cura bacteriana. Apuntan que aumentar la proporción de participantes con curación clínica o aumentar la velocidad de recuperación (o ambas cosas) es importante para la reincorporación individual al trabajo (o a la escuela si es un niño), permitiendo a las personas recuperar su calidad de vida.
Una respuesta clínica Cochrane(8) que resume los principales hallazgos de esta revisión concluye que evidencia de certeza moderada muestra que los antibióticos probablemente condujeron a que más personas experimentaran curación (definida como la resolución de al menos dos de los siguientes signos: hiperemia, inyección conjuntival palpebral o secreción) a los 4 a 9 días y a los 6 a 10 días (134 y 178 personas más por cada 1.000, respectivamente) en comparación con placebo. También es probable que más personas experimentaran eliminación microbiológica con antibióticos entre los días 3 y 9 y entre los días 6 y 12 (295 y 235 personas más por cada 1000, respectivamente); menos personas tuvieron infección clínica persistente con antibióticos (definida como al menos un signo persistente al final del tratamiento con antibióticos) (132 personas menos por cada 1000); y menos personas no completaron el tratamiento con antibióticos (28 personas menos por cada 1.000). Los efectos de los antibióticos sobre los eventos adversos oculares y no oculares relacionados con el tratamiento fueron muy inciertos.
Una evaluación crítica(9) de esta revisión determina que el NNT (número necesario a tratar) del uso de antibióticos fue 7 y el NNH (número necesario para dañar) de los antibióticos no FQ para efectos adversos oculares fue 32. Advierten los autores de esta sinopsis que la revisión Cochrane tenía varias limitaciones: las compañías farmacéuticas financiaron más de dos tercios de los ensayos; de los 21 estudios, 17 tenían un riesgo general de sesgo de moderado a alto (debido principalmente al proceso de aleatorización) y eran imprecisos, lo que afectaba a la certeza de las pruebas; y la heterogeneidad significativa de los estudios limitaba la generalización. También destacan que, tal y como se describe en la revisión, el 55% (408 de 735) de los participantes del grupo de placebo presentaron una resolución clínica espontánea entre los días 4 y 9 y que no se ha tenido en cuenta el coste del tratamiento. Como conclusión los autores asignan una recomendación de color amarillo (beneficios poco claros) a esta revisión (en base, dicen, al alto potencial de sesgo, la heterogeneidad significativa entre los ensayos y la limitada generalización).
La GPC de la Academia Estadounidense de Oftalmología(2) recomienda evitar el uso indiscriminado de antibióticos tópicos. (Recomendación fuerte, evidencia de buena calidad)*
Describe que:
- La CBA leve suele ser autolimitada y se resuelve espontáneamente sin tratamiento específico en adultos inmunocompetentes (Recomendación fuerte, evidencia de buena calidad)*
- El uso de terapia antibacteriana oftálmica tópica se asocia con una remisión microbiológica y clínica más temprana en comparación con placebo (Recomendación fuerte, evidencia de buena calidad)
- La elección del antibiótico oftálmico tópico para el tratamiento de la CBA suele ser empírica.
- Considerar la opción más conveniente y/o menos costosa pues no hay evidencia que sugiera diferencias en la eficacia comparativa.
En una GPC británica del “College of Optometrists”(3) se indica que la conjuntivitis bacteriana a menudo se resuelve en 5 a 7 días sin tratamiento pero que el tratamiento con antibióticos tópicos puede mejorar modestamente la remisión clínica a corto plazo y hacer que el paciente sea menos contagioso; no obstante se puntualiza que es necesario sopesar el beneficio potencial de los antibióticos con el riesgo de resistencia a los antibióticos. (Nivel de evidencia = alto; fuerza de la recomendación = fuerte)*.
En nuestro contexto sanitario, las recomendaciones de la GPC Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe(4) (recogidas en la Guía Terapéutica Antimicrobiana del Sistema Nacional de Salud) para el manejo de la conjuntivitis bacterina en adultos son:
- No indicar tratamiento antibiótico en casos de CBA (grado de recomendación A)*
- Indicar tratamiento antibiótico de casos de CBA sin mejoría tras 2 días de medidas higiénicas: se indica que no existe evidencia de la superioridad de ningún antibiotico tópico frente a los demás y se recomiendan la tobramicina tópica (colirio o pomada 0,3%), 4 veces al día durante 5-7 días, y la eritromicina tópica (pomada 0,5%), 4 veces al día, 5-7 días (ambas con un grado de recomendación D)*
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la conjuntivitis(5), en relación al tratamiento específico de la CBA, indica que la mayoría de los casos son autolimitados y no requieren antibióticos pero que, sin embargo, los antibióticos tópicos pueden acortar el curso clínico y permitir un regreso más rápido al trabajo o la escuela.
El sumario de evidencia de Dynamed(6) establece que para el tratamiento de la CBA se consideren los antibióticos oftálmicos tópicos para mejorar la tasa de remisión clínica temprana (recomendación débil según GRADE) o se pauten estos de forma diferida (recomendar el inicio del tratamiento si los síntomas no mejoran) para permitir la resolución espontánea.
También el sumario de evidencia de BMJ Best Practice(7) comenta que la conjuntivitis bacteriana leve suele ser autolimitada y es posible que no requiera terapia con antibióticos. Sin embargo, añade igualmente que los antibióticos pueden contribuir a acelerar la resolución de los síntomas y la infección.
La búsqueda en las bases de datos de estudios no identifica ECA de reciente publicación que confirmen o rectifiquen los hallazgos de la revisión Cochrane referenciada(1).
* Ver en el texto completo del documento.
