[El colesterol no HDL (no-HDL-C) se calcula restando el colesterol HDL (HDL-C) del colesterol total (TC) y representa todo el colesterol transportado en lipoproteínas distintas de las partículas HDL (por ejemplo, lipoproteínas de densidad intermedia [IDL], lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL], quilomicrones, restos de quilomicrones y lipoproteína (a) [lipo(a)]). La apoliproteina B (ApoB) es la proteína principal de todas las lipoproteínas aterogénicas y cada partícula aterogénica contiene una molécula de ApoB.]
Tras la revisión realizada, concluimos que la determinación de ApoB parece tener un papel relevante en la evaluación rutinaria del riesgo cardiovascular (RCV) y puede ser de elección a la medición del no-HDL-C, en personas con niveles altos de TG, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o niveles muy bajos de LDL-C.
Un informe de evaluación de tecnologías sanitarias de Canadá analiza el valor de las pruebas de ApoB para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA)(1). Los autores concluyen que:
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Existe evidencia considerable que indica que la ApoB es al menos tan buena como el colesterol LDL (LDL-C) para predecir el riesgo de ECV en la población general, y es superior a los marcadores actuales (LDL-C y no-HDL-C) para predecir el riesgo en poblaciones discordantes (personas que tienen niveles de colesterol normales pero una concentración alta de ApoB y personas con colesterol alto y niveles bajos de ApoB).
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Los estudios indican que aproximadamente el 20% de la población puede tener un número elevado de partículas (aterogénicas) pero un LDL-C bajo o normal y, por lo tanto, no se detectan en las mediciones tradicionales de lípidos. Además, los pacientes con un número de partículas discordantemente elevado en relación con el contenido de colesterol tienen más probabilidades de tener factores de riesgo de ECV asociados con el síndrome metabólico. Por lo tanto, la ApoB tiene el potencial de mejorar la predicción de riesgos, tanto en prevención primaria como secundaria, al identificar a quienes tienen alto riesgo.
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Los análisis de ApoB son precisos, exactos y fácilmente accesibles a costos operativos razonables. Además, estas determinaciones evitan las desventajas asociadas con las mediciones de LDL-C, como tener que utilizar muestras en ayunas, y las mediciones imprecisas en caso de concentraciones muy bajas de LDL-C.
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Las principales barreras para la adopción de ApoB han sido la renuencia a interrumpir la práctica en base a que la percepción estándar es que ambos marcadores (ApoB y LDL-C) son equivalentes en la predicción del riesgo. Sin embargo, se ha prestado muy poca atención a la utilidad de la ApoB en poblaciones discordantes, y si este aspecto se incluye en la ecuación, la ApoB se vuelve clínicamente más relevante que el LDL-C como medida de rutina. Además, la ApoB tiene la capacidad de simplificar la carga de trabajo del médico reemplazando 5 medidas por una sola.
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Parece haber un cambio de rumbo con guías, como la reciente europea(2), que adoptan lentamente nuevas recomendaciones que respaldan el uso de ApoB en un entorno de rutina.
Y, dado que la ApoB es equivalente al LDL-C para predecir el riesgo de ECV en población general y superior al LDL-C en poblaciones discordantes, dichos autores recomiendan que se apruebe la prueba de ApoB para su uso como alternativa a la prueba de LDL-C para la evaluación y el tratamiento del riesgo de ECV en:
- pacientes con factores de riesgo de ECV, como niveles elevados de triglicéridos (TG), diabetes, obesidad y síndrome metabólico;
- pacientes con niveles muy bajos de LDL-C.
En el documento se hace referencia además a varias guías de práctica clínica(GPC)(2-5) de diferentes contextos sanitarios (entre ellas la mencionada guía europea(2)) y a las aportaciones que hacen al respecto. Describen que:
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Dos GPC publicadas por la “American Heart Association” (AHA) y el “American College of Cardiology” (ACC)(3,4), si bien reconocen que la ApoB es un "indicador de aterogenicidad más fuerte que el LDL-C solo", continúan recomendando solo el LDL-C como medida rutinaria de evaluación de riesgos; recomiendan el uso de ApoB como factor de riesgo en pacientes seleccionados cuyos niveles de TG fueron ≥ 200 mg/dl. Se señala que en estas guías no se cita ninguna publicación sobre poblaciones discordantes ni los estudios de aleatorización mendeliana, que sugieren que la ApoB es capaz de identificar poblaciones con riesgo de ECV a pesar de niveles normales de LDL-C.
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La GPC de la “Canadian Cardiovascular Society” de 2016(5) continúa recomendando el LDL-C como el objetivo principal para la evaluación del riesgo de dislipidemia (recomiendan ApoB y no-HDL-C como objetivos secundarios opcionales), pero anticipan un cambio hacia el uso preferencial de no-HDL-C o ApoB en el futuro.
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La GPC de la “European Society of Cardiology” y la “European Atherosclerosis Society” de 2019(2) difiere de la GPC de la AHA de 2018. Esta guía incluyó evidencia de estudios de aleatorización mendeliana y de estudios de análisis de discordancia y, proponen que se recomiende el análisis de ApoB para la evaluación de riesgos, particularmente en personas con niveles altos de TG, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o niveles muy bajos de LDL-C. También indican que, si está disponible, puede utilizarse como alternativa al LDL-C como medida principal de cribado, para el diagnóstico y para el tratamiento, y puede ser de elección frente al no-HDL-C en personas con niveles altos de TG, diabetes, obesidad o muy niveles bajos de LDL-C (clase de recomendación I; nivel de evidencia C)*. Entre los mensajes clave que enumera la guía se incluye que la ApoB puede ser una mejor medida de la exposición de un individuo a las lipoproteínas pro-aterogénicas y, por lo tanto, su uso puede ser particularmente útil para la evaluación del riesgo en personas donde la medición del LDL-C subestima esta carga, como aquellos pacientes con niveles altos de TG, diabetes, obesidad o LDL-C muy bajo.
También destacan que la declaración de consenso de la “European Atherosclerosis Society” (EAS) y la “European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine” (EFLM) de 2018(6), sobre la cuantificación de lipoproteínas aterogénicas, revisó exhaustivamente toda la evidencia, incluida el valor de ApoB en poblaciones discordantes y la confiabilidad de la medición de ApoB versus otros lípidos. En términos de rendimiento analítico, los autores del documento concluyen que la ApoB refleja con mayor precisión el número de partículas. Con respecto al rendimiento clínico, establecen que el análisis de discordancia muestra que la ApoB mejora la evaluación del riesgo de ECVA. Sin embargo, en términos de rentabilidad, concluyen que aún no hay evidencia de que la ApoB o el no-HDL-C sean medidas rentables en comparación con el LDL-C y, por lo tanto, recomiendan el uso de ApoB solo como objetivo secundario, manteniendo al LDL-C como la medida estándar. De forma global, recomiendan la ApoB para la caracterización de la dislipidemia y como medida opcional para la estimación del riesgo de ECV y la valoración del objetivo del tratamiento, pero no se recomienda para la elección del tratamiento.
La versión de 2020 de este documento de consenso de la EAS/EFLM(7) ya adopta el criterio de la GPC europea(2) y recomienda la determinación de ApoB para la evaluación del riesgo de ECVA y considera que, si está disponible, puede ser preferida a la determinación del no-HDL-C en personas con hipertrigliceridemia leve a moderada (2–10 mmol/L), diabetes, obesidad o síndrome metabólico, o LDL-C muy bajo < 1,8 mmol/L. También expone que la medición de ApoB es superior a las mediciones y cálculos de LDL-C y no-HDL-C para la evaluación de la exposición al número de partículas de lipoproteínas aterogénicas en la circulación y que, al igual que el no-HDL-C, la ApoB se puede medir sin necesidad de ayuno y no se ve afectada por la variabilidad biológica de los TG.
La búsqueda realizada también localiza la actualización de la GPC canadiense mencionada arriba(4). En esta versión actual de la GPC(8) se plantea como recomendación que en cualquier paciente con TG > 1,5 mmol/L, se utilice no-HDL-C o ApoB en lugar de LDL-C como parámetro lipídico de elección para el cribado (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)*. Se explica que por encima de este nivel de TG, parte del colesterol en las partículas de LDL es reemplazado por TC, lo que promueve la producción de partículas de LDL pequeñas y densas, más aterogénicas, y hace que la cantidad de colesterol en la determinación LDL-C sea un reflejo poco confiable del número de partículas de LDL.
Otra GPC canadiense sobre la prevención y el manejo de la ECV en atención primaria(9), recoge esta misma recomendación e indica que para cualquier paciente con TG > 1,5 mmol/L, se utilice no-HDL-C o ApoB en lugar de LDL-C como parámetro lipídico de elección para el cribado de la dislipemia en pacientes en riesgo.
En cambio, en otra GPC(10) se establece que la determinación de ApoB no forma parte de la evaluación de riesgos inicial, pero puede utilizarse como prueba de seguimiento:
- En los hombres y mujeres con lípidos elevados en su evaluación de riesgo inicial se les puede realizar un seguimiento con C-no-HDL o ApoB después de 3 a 6 meses, para evaluar el impacto de las modificaciones en comportamientos saludables.
- Para seguimiento a los 3 a 6 meses tras el inicio del tratamiento con estatinas para evaluar la adherencia del paciente y la respuesta al tratamiento.
También en sentido contrario a lo expuesto, identificamos la respuesta elaborada por el “College of Family Physicians of Canada” a la pregunta de si en pacientes sin ECV establecida la lipo(a) o la ApoB pueden mejorar significativamente la estimación estándar del riesgo de ECV(11). Tras la revisión realizada se considera que agregar la determinación de lipo(a) o ApoB no mejora significativamente la predicción del RCV por encima de los factores de riesgo estándar (edad, sexo, presión arterial, colesterol total/HDL, diabetes, tabaquismo).
Por último comentar que se han revisado una GPC(12), dos documentos de consenso(13,14) y un protocolo de actuación(15) de nuestro contexto sanitario, sin encontrar en ellos mención al papel de la ApoB en la estimación del RCV. No obstante, también se ha localizado un reciente documento de consenso(16) para la determinación e informe del perfil lipídico en laboratorios clínicos españoles en el que se plantea la cuestión de cuándo usar ApoB. De forma similar a lo comentado, se comenta que la ApoB es un excelente predictor de eventos cardiovasculares, ya que esta apoproteína está presente en las principales lipoproteínas aterogénicas: LDL, lipo(a), VLDL e IDL. Añade que la medición de ApoB es equivalente a cuantificar el número de lipoproteínas aterogénicas, ya que cada una de ellas contiene una única molécula de Apo B y que los valores de Apo B no varían por la situación de ayuno. También señala que la ApoB tiene un valor especial en personas con triglicéridos elevados, diabetes mellitus, obesidad, síndrome metabólico o LDL-C muy bajo, en los que la medición o estimación de LDL-C puede ser inexacta, además de no recoger el componente aterogénico de otras lipoproteínas. Entre las recomendaciones del documento se incluyen:
- En los pacientes con hipertrigliceridemia leve o moderada es recomendable la determinación de colesterol no HDL y Apo B para la valoración del RCV residual.
- Se recomienda la determinación de Apo B para la evaluación de RCV, tipificación de dislipidemias, caracterización del tamaño de partículas, y puede preferirse a no-HDL-C, en personas con hipertrigliceridemia leve a moderada (175-880 mg/dL), diabetes, obesidad, síndrome metabólico, o c-LDL muy bajo (< 70 mg/dL).
*Ver en el texto completo del documento.
