[La respuesta se centra en valorar el efecto del consumo de alcohol en hombres y mujeres (no gestantes) sanos, es decir, sin condición preexistente en la que el alcohol aumente el riesgo de un evento adverso para la salud.]
Existe controversia sobre los efectos de protección que tiene el consumo moderado de alcohol sobre la enfermedad cardiovascular (ECV), concretamente en el riesgo de patología coronaria. En lo que sí parece haber consenso, tal y como se desprende de los documentos consultados, es en que no hay evidencia suficiente para aconsejar el consumo de alcohol como medida protectora de la ECV a aquellas personas que son abstemias y en que, en personas que consumen alcohol, se debería recomendar limitar el consumo a 1 Unidad de Bebida Estándar (UBE)⇟ al día, en mujeres y 2 UBE al día en hombres, con el objetivo de disminuir al máximo el riesgo asociado al consumo de alcohol (partiendo de la consideración de que solo el no consumo se asocia a un riesgo cero). Evidencia de reciente publicación no parece confirmar que el vino tenga un mayor efecto protector que otros tipos de bebidas alcohólicas.
En cuanto al efecto diferenciador del vino frente a otro tipo de bebida alcohólica, en una revisión paraguas(1) publicada en 2020 se examinaron revisiones sistemáticas y metaanálisis (publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 15 de febrero de 2019) de estudios observacionales que reportaban los efectos del consumo de alcohol diferenciados por tipos de bebidas alcohólicas. De entre sus resultados destacamos que en la mortalidad general y las enfermedades cardiometabólicas, aunque parece que la cerveza y los licores tenían un mayor efecto negativo que el vino, las diferencias entre tipos de bebidas no eran estadísticamente significativas. En todo caso, los autores matizan que las grandes diferencias metodológicas en la estimación de la ingesta de alcohol, el control de las variables de confusión y el contraste de las estimaciones entre el tipo de bebidas, hacen muy difícil concluir sobre si los diferentes tipos de bebidas alcohólicas provocan un efecto desigual en la salud. A modo de conclusión establecen que “la evidencia epidemiológica revisada no permite concluir que el consumo de vino y de cerveza, a pesar de incluir en su composición sustancias potencialmente beneficiosas para la salud, tenga un efecto diferencial en el riesgo cardiometabólico, el cáncer o las enfermedades neurodegenerativas. Por tanto, recomendar el consumo de estas bebidas alcohólicas, atribuyéndoles efectos diferentes, no estaría justificado con la evidencia científica disponible en la actualidad”.
Para evaluar el papel de consumo de alcohol en el riesgo cardiovascular (RCV) se han revisado guías de práctica clínica (GPC) sobre prevención primaria del RCV (seleccionadas las de más recientes publicación/actualización)(2-12) de las cuales resumimos que:
La GPC de NICE de 2023(2) sólo sugiere mantener el consumo de alcohol en niveles bajos. Remite en este punto a otra guía británica(3) en la que se indica que para mantener los riesgos para la salud derivados del alcohol a un nivel bajo, lo más seguro es no beber más de 14 unidades por semana de forma regular.
Una GPC canadiense(4) recomienda, en adultos sanos, abstenerse de consumir alcohol o reducir su consumo a 2 UBE por día o menos para prevenir la hipertensión (HTA) (recomendación grado B)*.
Otra GPC centrada en la prevención del RCV en mujeres(5), en cuanto al consumo de alcohol, destaca que no se recomienda como parte del estilo de vida saludable y que en caso de consumirse debería realizarse con moderación. Comenta que según la GPC europea de 2021(8) el consumo no debería superar los 100 g semanales, sin hacer diferencias por sexo, pero que la recomendación general, basada en guías previas, es de una UBE al día en la mujer y dos UBE al día en el hombre.
De dos GPC publicadas por la American Heart Association (AHA) en 2021(6,7) resaltamos:
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Una de ellas(6), sobre estrategias para la promoción de un estilo de vida saludable, propone como cambio objetivo razonable reducir el consumo a 2 o menos UBE en hombre y 1 o menos UBE en mujeres.
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En la otra GPC(7) se incluye, entre las orientaciones dietéticas basadas en evidencia que sugiere para promover la salud cardiovascular, que si se no bebe alcohol, no se empiece; y si se elige beber alcohol, se limite su consumo.
Explica que:
- La relación entre el consumo de alcohol y la ECV es compleja: para ciertos resultados, la relación es directa, es decir, a medida que aumenta la ingesta de alcohol, también aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico y fibrilación auricular; mientras, para otros resultados (enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular isquémico) parece existir una relación en forma de J o U, con el riesgo más bajo con una ingesta baja de alcohol, 1 a 2 UBE por día, y mayores riesgos con ninguna ingesta y una ingesta mayor. Sin embargo añade que estas relaciones se basan en estudios observacionales y, por lo tanto, no se puede excluir la confusión causada por otras variables.
- Aunque una ingesta baja se ha asociado con un menor riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular isquémico, la AHA(9) no respalda el inicio de la ingesta de alcohol en ningún nivel para mejorar la salud cardiovascular, dada la incertidumbre sobre los efectos netos sobre la salud, especialmente a la luz de los efectos nocivos del alcohol sobre muchos otros resultados en salud(13).
- En referencia al límite de consumo recomendado expone que la “Dietary Guidelines for Americans 2020-2025”(14) recomienda no más de 1 UBE por día para las mujeres y 2 UBE por día para los hombres.
La GPC europea sobre prevención del RCV(8), tal y como se ha mencionado arriba, recomienda restringir el consumo de alcohol a un máximo de 100 g por semana (nivel de evidencia B; clase de recomendación I)*, tanto para hombres como para mujeres. Destacar que describe que estudios de aleatorización mendelianos no respaldan los efectos aparentemente protectores de cantidades moderadas versus nada de alcohol contra la ECV aterosclerótica, lo que sugiere que los riesgos más bajos de resultados de ECV se encuentran en los abstemios y que cualquier cantidad de alcohol aumenta uniformemente la presión arterial (PA) y el índice de masa corporal (IMC)(15,16). Para los autores de la guía estos datos desafían el concepto de que el consumo moderado de alcohol está universalmente asociado con un menor riesgo de ECV.
Por su parte, en la GPC escocesa de SIGN publicada en 2017(11) se plantea que se debería advertir a los pacientes, con o sin evidencia de ECV, que reduzcan el consumo de alcohol y que incluso un consumo de alcohol ligero a moderado puede aumentar el RCV (recomendación fuerte)*.
En otra GPC malaya, también de 2017(12), la recomendación es la abstinencia o no más de 1-2 porciones estándar de ingesta de alcohol por día (grado de recomendación B; nivel de evidencia IIa)* (concretamente en mujeres, no embarazadas, no debería exceder de 1 UBE y en hombres 2 UBE al día).
El Comité Español Interdisciplinario de Prevención Vascular tras la publicación de la guía europea de 2021 publicó un documento de consenso(17) en el que se expone que “el umbral de menor riesgo de mortalidad por todas las causas se encuentra entre 0 y 100 g por semana, es decir, que ningún nivel de consumo de alcohol se asocia con un mejor estado de salud . Estos datos apoyan la recomendación de no consumir alcohol y, en caso de consumirlo de forma moderada, no superar los límites mencionados”.
También el documento de consenso del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) sobre recomendaciones preventivas cardiovasculares(18) plantea como recomendación fuerte a favor* la reducción del consumo de alcohol (si se bebe) con el objetivo de reducir la PA: la reducción del consumo de alcohol (< 14 unidades por semana en varones y < 8 unidades en mujeres) reducen las cifras de PA pero realmente, cualquier cantidad de alcohol incrementa uniformemente la PA y el índice de masa corporal.
También se han revisado documentos que de forma específica abordan los efectos del alcohol en la salud en general o en la salud cardiovascular(19-23). Destacamos:
Una reciente GPC canadiense sobre el alcohol y salud(19), respecto a la relación entre alcohol y ECV comenta que, durante muchos años, se ha publicitado ampliamente la creencia común de que beber con moderación ofrece protección contra la enfermedad coronaria. Sin embargo, la investigación realizada en la última década tiene más matices: las revisiones sistemáticas más recientes y de mayor calidad muestran que beber un poco de alcohol no disminuye ni aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca isquémica, pero es un factor de riesgo para la mayoría de los otros tipos de enfermedades cardiovasculares, incluidas, HTA, insuficiencia cardíaca, PA alta, fibrilación auricular y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Para reducir el riesgo de daños causados por el alcohol, la guía recomienda que las personas consideren reducir su consumo de alcohol, teniendo en cuenta que existe un continuo de riesgo por el cual el riesgo para quienes consumen dos UBE o menos por semana es bajo; es moderado para quienes consumen entre tres y seis UBE por semana; y es cada vez más alto para aquellos que consumen más de seis UBE por semana, con un riesgo cada vez mayor por cada bebida adicional.
En 2022 la World Heart Federation (WHF) publicó un informe(20) en el que pretende resaltar que el consumo de alcohol no tiene efectos beneficiosos para la salud cardiovascular y que durante décadas se ha estado difundiendo erróneamente el mensaje de que pequeñas cantidades aportan beneficio. La WHF establece como recomendación la abstinencia para las personas jóvenes, mujeres embarazadas o lactantes y personas con condiciones cardiovasculares o con enfermedades crónicas. Y en el caso de adultos sin problemas de salud subyacentes:
- Si son abstemios: no se recomienda empezar a beber.
- En caso de bebedores: no existen niveles recomendados seguros de consumo de alcohol; se recomienda a quienes beben que reduzcan su consumo por razones de salud en general.
En otra GPC australiana(21) se menciona, con respecto a la ECV, que, en los últimos años, la evidencia de una asociación entre el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y el aumento del consumo de alcohol se ha vuelto más clara, haciendo que parezca poco probable que cualquier cantidad tenga un efecto protector. Añade que la evidencia actual también sugiere que el alcohol puede no proteger contra la enfermedad coronaria o que el grado de protección determinado previamente fue una sobreestimación; si existe algún efecto protector para la enfermedad coronaria, es probable que sólo compense los daños causados por el alcohol en personas de 70 años o más pues, según los patrones actuales de consumo de alcohol, en los menores de 50 años aproximadamente, los daños causados por el alcohol superan los beneficios.
En un informe de actualización de los límites de consumo de bajo riesgo de alcohol publicado por el Ministerio de Sanidad en 2020(22), respecto a la asociación alcohol y RCV se indica que:
- En base a la revisión de los estudios de cohortes y con minimización de sesgos publicados entre 2014 y 2019, los límites de consumo de bajo riesgo de alcohol deberían situarse en 20 g/día en hombres (dos UBE) y 10 g/día en mujeres (una UBE), asumiendo que no hay un riesgo cero. Matiza que es importante aclarar, que el mensaje de reducir el consumo de alcohol por debajo de los límites de bajo riesgo, no debe llevar a la falsa impresión de que este consumo no tiene riesgo, lo que podría animar a las personas que no consumen a empezar a consumir y a las que lo hacen por debajo de ese límite a aumentarlo.
- Según los resultados expuestos, que muestran una ligera reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica, el posible beneficio cardiovascular derivado del consumo de alcohol es insuficiente para compensar la mortalidad por el conjunto de las otras causas.
- La revisión de la evidencia en relación al efecto diferencial del tipo de bebidas sobre la mortalidad general mostró que, en personas que consumían alcohol, para todos los tipos de bebidas había mayor riesgo a mayor consumo, sin diferencias estadísticamente significativas entre los tipos de bebidas(24).
UpToDate incorpora un sumario de evidencia que revisa los beneficios y riesgos cardiovasculares asociados al consumo moderado de alcohol(23). Tras la revisión realizada los autores resumen que:
- Lo más probable es que el consumo moderado de alcohol reduzca el riesgo de infarto de miocardio a través de sus efectos sobre la sensibilidad a la insulina, la actividad trombótica y la inflamación.
- No está claro si el vino es más cardioprotector que otros tipos de alcohol; sin embargo, es probable que el tipo de alcohol no sea tan importante como la cantidad de alcohol consumido y el patrón de ingesta.
- No se han realizado ensayos aleatorios a largo plazo sobre el consumo de alcohol. La mayoría de los estudios han encontrado que el consumo de alcohol entre ligero y moderado se asocia con una reducción específica de la mortalidad cardiovascular, y varios estudios de cohortes prospectivos sugieren que el consumo de alcohol entre ligero y moderado disminuye el riesgo de enfermedad coronaria en comparación con no beber alcohol o beber mucho alcohol. Sin embargo, otros estudios han cuestionado este beneficio potencial sobre el riesgo de enfermedad coronaria y la mortalidad por enfermedad coronaria, y ningún nivel de consumo de alcohol ha demostrado ser beneficioso para otros riesgos de ECV (por ejemplo, accidente cerebrovascular, HTA, insuficiencia cardíaca, etc.).
Los autores sugieren que es necesaria precaución a la hora de promover los efectos beneficiosos del alcohol para la reducción del RCV dado que los beneficios absolutos del consumo de alcohol no están claros a falta de ensayos clínicos aleatorios. Refieren que no existe acuerdo sobre el límite superior de consumo de alcohol que se correlaciona con un beneficio cardiovascular y que tampoco hay buenos datos sobre qué grupo de personas podrían beneficiarse de diferentes niveles de alcohol sin riesgo adicional. Señalan que el potencial beneficio cardiovascular del consumo moderado de alcohol debería sopesarse con el efecto del alcohol sobre otros trastornos, como la cirrosis o el cáncer, y el total de muertes atribuibles al alcohol. Además, el balance neto de riesgo-beneficio asociado con el consumo moderado de alcohol variará en diferentes grupos de edad y poblaciones (por ejemplo, el consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de mama en las mujeres, en consecuencia para una mujer joven con un riesgo bajo de enfermedad coronaria, el mayor riesgo relacionado con el consumo de alcohol y el cáncer de mama podría superar cualquier beneficio cardiovascular potencial).
⇟Unidad de Bebida Estándar (UBE) de alcohol, en España equivale a 10 gramos de alcohol que es, aproximadamente, el contenido medio de un vaso de vino de 100 ml de 13 grados, 1 vaso de 300 ml de cerveza de 4 grados o 30 ml de licor de 40 grados.
*Ver en el texto completo del documento.
