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Servicio Murciano de Salud

Fecha de creación: 18/03/2020 | Fecha de actualización: 14/10/2020 (Se incorpora información sobre el riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedad mental y COVID-19)

Información sobre la COVID-19: Aspectos en población específica

Mujeres gestantes

Las mujeres embarazadas experimentan cambios fisiológicos e inmunológicos que les hacen más susceptibles a cualquier infección viral y bacteriana. Además, las infecciones por otros virus respiratorios como el virus de la gripe u otros coronavirus como el SARS o el MERS, se han asociado a complicaciones en el embarazo (1, 5). Por todo ello, las embarazadas se han incluido entre los grupos vulnerables frente al nuevo coronavirus SARS-CoV-2.

No hay evidencia que sugiera que las mujeres embarazadas tienen más probabilidades de contraer la infección en comparación con la población general (es decir, el embarazo no parece aumentar la susceptibilidad a la infección)(3-7); sin embargo, aunque los datos recabados inicialmente parecían indicar que las mujeres embarazadas no tenía un mayor riesgo de infección grave en comparación con las personas no embarazadas de la población general, un reciente análisis de los CDC (cuya información incorpora el informe del “American College of Obstetricians and Gynecologists”(8)) sugiere que entre las mujeres con COVID-19, las mujeres embarazadas (n = 8.207) pueden tener un mayor riesgo de ciertas manifestaciones de enfermedad grave en comparación con las mujeres no embarazadas (n = 83,205). Específicamente, estos datos indican un mayor riesgo de ingresos en la UCI (1 de cada 68 mujeres embarazadas versus 1 de cada 110 no embarazadas; riesgo relativo ajustado [por edad, presencia de condiciones médicas subyacentes y raza / etnia] aRR = 1,5, intervalo de confianza [IC] del 95% = 1,2-1,8) y de necesidad de ventilación mecánica (1 de cada 195 embarazadas versus 1 de cada 370 mujeres no embarazadas; aRR = 1,7, IC del 95% = 1,2-2,4). Se notificaron dieciséis (0,2%) muertes relacionadas con COVID-19 entre mujeres embarazadas de 15 a 44 años, y 208 (0,2%) de esas muertes se notificaron entre mujeres no embarazadas (aRR = 0,9, IC del 95% = 0,5 a 1,5). Estos hallazgos sugieren que entre las mujeres en edad reproductiva con COVID-19, las mujeres embarazadas tienen más probabilidades de ser hospitalizadas y tienen un mayor riesgo de ingresar en la UCI y recibir ventilación mecánica en comparación con las mujeres no embarazadas, pero su riesgo de muerte es similar. Para reducir la aparición de enfermedades graves por COVID-19, se debería asesorar a las mujeres embarazadas sobre el riesgo potencial de enfermedades graves por COVID-19, y se deberían enfatizar las medidas para prevenir la infección por SARS-CoV-2.

En relación a este aspecto una  revisión sistemática “viva” (“Living systematic review”) (36), publicada el 1 de septiembre en el BMJ, realizó una  búsqueda amplia, incluyendo repertorios pre-print y redes sociales, hasta el 26 de junio de 2020. Incluyó 77 estudios de cohortes, con un total 11.432 mujeres embarazadas.

  • El 10% (IC 95% del 7% al 14%) de las mujeres embarazadas que ingresaron o fueron atendidas en el hospital por cualquier motivo, fueron diagnosticadas de COVID-19, como caso confirmado o sospechoso .
  • Las gestantes con COVID-19 tenían más probabilidades de necesitar ingreso en una UCI (odds ratio[OR] de 1,62;IC 95% 1,33 a 1,96;) y ventilación invasiva (OR 1,88; IC 95% 1,36 a 2,60) que las no gestantes.
  • Se asociaron con COVID-19 grave durante el embarazo la edad materna mayor,  el índice de masa corporal alto, la hipertensión arterial crónica y la diabetes preexistente.
  • La comorbilidad materna preexistente fue un factor de riesgo para el ingreso en una UCI (4,21;IC al 95% de 1,06 a 16,72; y para la ventilación invasiva (OR de 4,48; IC de 1,40 a 14,37).
    73 mujeres embarazadas (0,1%) con COVID-19 confirmado, fallecieron (mortalidad total, por cualquier causa).

La revisión concluye, entre otros aspectos, que las mujeres embarazadas son potencialmente más propensas a necesitar tratamiento de cuidados intensivos para la COVID-19. Las comorbilidades preexistentes, la edad materna alta y el índice de masa corporal alto parecen ser factores de riesgo de COVID-19 grave.

Las conclusiones de esta revisión de una mayor proporción de cuadros graves en las gestantes con COVID 19 coinciden con las de una  revisión de la evidencia publicada el 1 de septiembre, y con la alerta epidemiológica de la OPS de 13 de agosto.

Las manifestaciones clínicas, las alteraciones de laboratorio y radiológicas de las gestantes afectas por COVID-19 no parecen diferir del resto de la población(5): los datos iniciales (primeras 140 gestantes estudiadas) provenientes de una base de datos española muestran que la clínica en las mujeres embarazadas fue similar a la descrita en población general, predominando la tos seca (72,7%) sobre el resto de los síntomas, como fiebre (53,5%), astenia (46,5%), neumonía (36,2%), mialgias (33,3%), diarrea (32,1%) y anosmia (22,5%).

En la revisión comentada arriba (36), las manifestaciones clínicas más frecuentes del COVID-19  en el embarazo fueron fiebre (40%) y tos (39%). En comparación con las mujeres no embarazadas en edad reproductiva, las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían menos probabilidades de informar síntomas de fiebre y mialgia.

Algunas evidencias sugieren que un gran porcentaje de las mujeres embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática(1). En una revisión sistemática (“preprint”)(11), que incluyó 23 series e informes de casos con un total de 172 mujeres con COVID-19 en el embarazo de las cuales 160 mujeres habían dado a luz 162 niños, casi el 50% de las mujeres embarazadas estaban asintomáticas en la presentación inicial y fueron diagnosticadas con COVID-19 después del ingreso; y en series de casos individuales la proporción de gestantes con COVID-19 confirmado que eran asintomáticas supera el 80%. Estos datos subrayan que el screening universal en estas mujeres, que se ha empezado a realizar en todo el mundo, podría constituir una buena población centinela para conocer la prevalencia de la infección en la población general(1,5).

Actualmente no hay datos que sugieran un mayor riesgo de aborto espontáneo o pérdida temprana del embarazo en relación a la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, algunas series publicadas describen una mayor incidencia de complicaciones durante el embarazo o el parto en mujeres afectadas por COVID 19: las mujeres infectadas, especialmente aquellas que desarrollan neumonía, parecen tener una mayor frecuencia de partos prematuros y cesáreas.

En la revisión sistemática "preprint" comentada arriba (11), las principales complicaciones del embarazo identificadas fueron parto por cesárea (89%), parto prematuro (21%), sufrimiento fetal (9%) y rotura prematura de membranas (8%). En otras revisiones sistemáticas (12,13) (que incluyeron 95 y 108 mujeres gestantes) se observa igualmente que la COVID-19 durante el embarazo (fundamentalmente durante el tercer trimestre) se asoció a un aumento del riesgo de resultados gestacionales adversos maternos o neonatales, que incluyen tasas más altas de parto por cesárea (respectivamente, en el 94% y el 91% de las mujeres el parto tuvo lugar mediante cesárea), rotura prematura de membranas y parto prematuro.

En la revisión sistemática viva referenciada (36) la tasa de partos prematuros espontáneos en mujeres con COVID-19 fue del 6% (IC 95% del 3% al 9%;). Las probabilidades de un parto prematuro  fueron más altas en las mujeres embarazadas con COVID-19  en comparación con las que no tenían la enfermedad (OR de 3,01; IC 95% de 1,16 a 7,85).

No obstante, aunque estas observaciones sugerirían un mayor riesgo en el curso del embarazo y el parto, varios autores que comparan estos eventos con los que ocurren en mujeres sin COVID-19, concluyen que la frecuencia de complicaciones son similares y que, por tanto, no serían atribuibles a la infección(1). La tasa de complicaciones en la base de datos española (Red Covid-19 SEGO) es del 25,3%, no pudiendo justificar aún estas complicaciones por el cuadro de infección por COVID-19(5).

Se han observado también alteraciones clínicas en los neonatos hijos de mujeres con COVID-19; entre ellas se incluyen prematuridad, síndrome de distress respiratorio, bajo peso al nacer o recién nacido pequeño para edad gestacional.  La base de datos española Red Covid-19 SEGO muestra una tasa de prematuridad del 10,5%, por debajo de las 34 semanas de gestación, lo que podría plantear la relación entre el cuadro agudo infeccioso o inflamatorio y el parto prematuro, ya que pueden compartir vías fisiopatológicas comunes. Sin embargo, tampoco está claro si estos efectos son diferentes a los observados en la población general (1, 5). Igualmente se desconoce, en el momento actual, si la clínica presentada al nacimiento por los hijos de madres infectadas está relacionada con una infección fetal o con la propia reacción inflamatoria, la tormenta de citoquinas materna y la gravedad del cuadro en la madre.

La transmisión de la madre al hijo en los casos en los que ocurre, se produce mayoritariamente por el contacto estrecho entre ellos tras el nacimiento (1, 5).

La transmisión vertical intrauterina SARS-CoV-2 ha sido definida como la determinación en el recién nacido de una prueba positiva de SARS-CoV-2 en placenta, líquido amniótico, sangre del cordón umbilical o hisopos nasofaríngeos y/o orofaríngeos del recién nacido a través de RT-PCR realizada inmediatamente después del nacimiento.

En el momento actual, no hay evidencia firme de transmisión vertical (antes, durante o tras el parto por lactancia materna) del SARS-CoV-2 (5) aunque  datos recientes sugieren que la transmisión vertical sería  posible al hallarse anticuerpos Ig M en recién nacidos que han permanecido apartados de sus madres después del nacimiento.  En una revisión sistemática publicada en julio se revisó este aspecto: la revisión incluyó 38 estudios observacionales con un total de 926 neonatos evaluados. La síntesis cuantitativa reveló que de los  936 recién nacidos de madres con COVID-19 confirmada, 27 recién nacidos tuvieron un resultado positivo para la prueba de ARN viral del SARS-CoV-2 utilizando hisopo nasofaríngeo, lo que indica una proporción combinada del 3,2% (IC 95% 2,2- 4,3) para transmisión vertical. Concluyen los autores que la transmisión vertical de la infección por SARS-CoV-2 es posible y parece ocurrir en una minoría de casos de infección materna en el tercer trimestre. Como limitación plantean que, dada la escasez de datos de mujeres con infección durante el primer trimestre, aún no se puede realizar una evaluación con respecto a las tasas de transmisión vertical al principio del embarazo y el riesgo potencial de morbilidad y mortalidad fetal consiguiente.

Respecto a la forma de parto, la decisión de realizar un parto por vía vaginal o de una cesárea debe ser evaluada teniendo en cuenta el criterio obstétrico (5); es decir, el diagnóstico de COVID-19 no es una indicación de  parto por cesárea (3).

Y, aunque momento actual no se puede descartar la transmisión durante el parto, se prefiere el parto vaginal en mujeres embarazadas con infección confirmada por COVID-19 para evitar complicaciones quirúrgicas innecesarias; no obstante, un parto por cesárea de emergencia puede ser necesario si está médicamente justificado (por ejemplo, en pacientes con complicaciones respiratorias o sepsis, o si hay sufrimiento fetal)(6).Incluso si la transmisión vertical se confirma a medida que se informan datos adicionales, esto no sería una indicación para el parto por cesárea ya que aumentaría el riesgo materno y sería poco probable que mejorara el resultado del recién nacido (3).

En cuanto a este tema, la tasa de infección no es mayor cuando el bebé nace por vía vaginal (o cuando se amamanta o se permite el contacto con la madre)(4): en una amplia revisión sistemática(14), que incluyó 666 recién nacidos de mujeres con COVID-19 confirmado, se confirmó la infección por COVID-19 después del nacimiento en 28 de los 666 (4%) recién nacidos. Al comparar el modo de nacimiento, ocho de 292 (2,7%) recién nacidos nacieron por vía vaginal y 20 de 374 (5,3%) nacieron por cesárea. Siete fueron amamantados, tres alimentados con fórmula, uno recibió leche materna extraída y en 17 recién nacidos no se informó el método de alimentación infantil. Para los autores esto demuestra que la infección neonatal por COVID-19 es poco común y que la tasa de infección no es mayor cuando nace el bebé por vía vaginal, cuando amamantado o cuando permanece con la mujer después del parto.

A las mujeres con COVID-19 sintomático confirmado o sospechado se les debería ofrecer monitorización electrónica continua del feto durante el trabajo de parto y el parto vaginal(3-5,7). En cambio, la monitorización fetal continua mediante cardiotocografía durante el trabajo de parto no estaría indicada para mujeres asintomáticas que dan positivo al SARS-CoV-2, a menos que haya otra indicación para la monitorización (por ejemplo, cesárea anterior)(3,4,6).

En caso de parto por cesárea se aconseja tomar muestra de líquido peritoneal. Además, dado que existe evidencia de presencia del virus en el líquido peritoneal, se aconseja acortar el tiempo y minimizar el contacto entre el feto y la sangre materna y sus fluidos corporales durante la cesárea (5).

En mujeres con riesgo de parto prematuro pueden utilizarse corticoides para la maduración pulmonar fetal, siempre de acuerdo con el equipo multidisciplinar que atiende a la paciente embarazada (5):

  • 24 - 33 + 6 semanas de gestación, se recomienda ofrecer tratamiento con corticoides
  • 34 - 35 + 6 semanas de gestación, se considerará el tratamiento con corticoides ya que, hasta el momento, no hay evidencia en los brotes de COVID-19, SARS o MERS de que un tratamiento de esteroides para la maduración pulmonar fetal cause algún efecto adverso clínicamente significativo sobre la enfermedad de la madre.
A los bebés nacidos de madres con COVID-19 confirmado se les tomarán muestras virológicas y dependiendo de este resultado se clasificará al recién nacido como caso confirmado o caso descartado (ver definición de caso más abajo) (5); además deben evaluarse adecuadamente, manteniendo un alto índice de sospecha de signos de sepsis / deterioro del bebé (7). En una revisión sistemática (11) se describe que una significativa proporción de los recién nacidos de madres con COVID-19 precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales dentro de las primeras 48 h de vida con complicaciones graves como la neumonía (14%). En otra revisión sistemática (36) más reciente, una cuarta parte de todos los recién nacidos de madres con COVID-19 fueron admitidos en la unidad neonatal (25%) y tuvieron un mayor riesgo de ingreso que los nacidos de madres sin COVID-19 (OR 3,13, IC 95% de 2,05 a 4,78).

Respecto a las medidas de aislamiento, el Ministerio de Sanidad, en su documento técnico sobre el manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19 (5), recomienda en el caso de madres pauci o asintomáticas con infección confirmada o probable y recién nacido asintomático que, siempre que sea posible, se evite la separación de la madre de su recién nacido y se favorezca el alojamiento conjunto de ambos en régimen de aislamiento, junto a un acompañante de su elección, si fuera posible.

Para prevenir infecciones por contacto y por gotas entre madre e hijo se recomendará lavado e higiene de manos siempre antes de coger al bebé, mascarilla y cuna separada a 2 m de la cama de la madre y se recomendará que un acompañante sano realice otras tareas de cuidado del neonato. Y se animará y ayudará a las madres a amamantar a demanda; se puede recomendar a las madres el uso de una bata que cubra su ropa y que sea retirada para amamantar, lo que disminuirá el riesgo de transmisión por la ropa.

En estos niños en situación de alojamiento conjunto, se hará seguimiento clínico y monitorización básica. La duración de la estancia hospitalaria dependerá de los resultados virológicos y las recomendaciones del servicio de vigilancia epidemiológica del hospital, así como del estado clínico y de la situación sociofamiliar. Según estas premisas, tanto en los neonatos COVID-19 positivos como negativos, se puede valorar el alta hospitalaria a partir de las 48 h de vida y continuar en régimen de aislamiento domiciliario (o en centros medicalizados) bajo seguimiento telefónico/presencial por un profesional sanitario cualificado, en un periodo aproximado de dos a tres semanas tras el alta. En aquellos centros donde no se pueda realizar alojamiento conjunto, se ingresarán aislados (hasta el resultado virológico) y con monitorización y cuidados básicos, facilitando el mantenimiento de la alimentación con leche materna

En el caso de madres sintomáticas con infección confirmada o probable el recién nacido deberá ser ingresado aislado y separado de su madre. En el caso de madres sintomáticas con infección confirmada o probable el recién nacido (asintomático) sólo tendrá que ser ingresado aislado y separado de su madre cuando las condiciones clínicas de esta así lo recomienden. Si no es así, no parece recomendable la separación y evitar el contacto piel con piel, cuidado madre canguro..., especialmente en los momentos inmediatamente posteriores al nacimiento y durante el establecimiento de la lactancia (5).

Los neonatos sintomáticos deben ser ingresados en Neonatología y manejados según protocolo (5). El alta del recién nacido con infección COVID-19 se realizará: 

  • En casos leves: ausencia de fiebre en los 3 días previos, mejoría clínica y RT-PCR negativa en exudado nasofaríngeo.
  • En casos graves: ausencia de fiebre en los 3 días previos, mejoría clínica y de la radiografía pulmonar y dos controles de RT-PCR (vía aérea superior e inferior) negativa.

Tras el alta se recomienda realizar un seguimiento clínico (que puede ser no presencial) durante un periodo de tiempo aproximado de dos semanas.

También recomienda la ubicación conjunta de la madre y el bebé, si su estado clínico lo permite, el "Royal College of Obstetricians and Gynaecologists" (RCOG) (6). En su guía se aconseja que las mujeres y los bebés que no requieran cuidados intensivos maternos o atención neonatal se mantengan juntos en el período inmediato posterior al parto. Posteriormente, las mujeres con sospecha de COVID-19 o COVID-19 confirmado deberían recibir apoyo y se les debería permitir que permanezcan junto con sus bebés y practiquen el cuidado piel con piel / canguro, si el recién nacido no requiere atención médica adicional. En la misma línea se posiciona el ACOG (8).

En cuanto a la lactancia materna, hasta el momento, la posición unánime es que, aun no existiendo datos suficientes para establecer una conclusión firme sobre la posible transmisión del SARS-CoV-2 a través de la leche materna, se considera que los  beneficios  que la lactancia materna otorga superan los potenciales riesgos. Por ello y ante la evidencia actual, en el caso de mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19 se recomienda el amamantamiento desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del recién nacido y su madre así lo permitan, y siempre y cuando se mantengan medidas para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto (1-7). se recomienda que las madres con COVID-19 confirmado o madres sintomáticas con sospecha de COVID-19 tomen precauciones para evitar la transmisión viral al lactante durante la lactancia por ejemplo mediante la higiene de manos asidua y el uso de una mascarilla facial durante el amamantamiento.

En casos de madres con enfermedad grave se recomienda ayudar a la madre para la extracción de la leche.

Para los casos de madres lactantes fuera del periodo postnatal inmediato y que se infectan o hay sospecha de infección por el SARS-CoV-2 se recomienda extremar las medidas de aislamiento (higiene de manos y mascarilla facial) y seguir amamantando al bebé, o bien hacer una extracción de la leche tomando las máximas precauciones de higiene de manos antes de tocar las piezas de la bomba extractora o el biberón, y seguir las recomendaciones para una limpieza adecuada después de cada uso. Si es posible, la madre debería considerar pedirle a alguien que alimente al bebé  con la leche materna extraída.

No es preciso pasteurizar la leche extraída antes de administrarla al bebé.

Las madres de recién nacidos prematuros precisarán de ayuda para iniciar la extracción de leche en las primeras 2 horas tras el parto para favorecer la administración de calostro a su recién nacido. Mientras ello no sea posible se recomienda la administración de leche humana donada de banco (5).

Respecto a si el virus puede transmitirse a través de la leche materna, la reciente actualización del sumario de evidencia de BMJ Best Practice (4)   hace referencia a que se han detectado fragmentos virales en la leche materna, pero que se desconoce  la significación clínica de estos hallazgos.

El documento técnico sobre el manejo de la mujer embarazada del Ministerio de Sanidad (5) comenta que recientemente se han descrito los casos de dos madres con muestras de leche con presencia de SARS-CoV-2 mediante detección por RT-PCR extraídas con medidas seguras que evitarían la contaminación de la leche tras su extracción (9, 10). Sin embargo,  según los autores de uno de los casos, publicado como  editorial (9)  no está claro el mecanismo de infección del recién nacido (es decir, si fue infectado por la lactancia o durante la fase presintomática de la enfermedad materna) y en el informe del otro caso (10) los autores concluyen que la importancia de este hallazgo es incierta ya que no se ha demostrado que el ARN detectable en estas muestras indique virus viable ni confirma un riesgo de infección a través de la lactancia materna.

En el documento de información científica-técnica del Ministerio (1) que “en alguna ocasión se ha detectado RNA viral en muestras de leche sin que se haya logrado recuperar en cultivo, por lo que se plantea la duda de que esta detección sea de un virus viable, con capacidad infectiva” (9).

Una “Living systematic review” (37) que valora la posible transmisión a través de la lecha materna incluye, por el momento, 37 estudios en los que se analizan 68 muestras de leche materna de las que 9  dieron positivo al ARN del SARS‐CoV‐2 mediante análisis de RT‐PCR  (además una muestra tenía IgG específica). De los seis lactantes expuestos a muestras positivas de leche materna, dos recién nacidos dieron negativo para el ARN viral, y tres recién nacidos y un lactante fueron positivos para la infección por SARS‐CoV‐2 mediante RT‐PCR (no se informaron resultados infantiles para una madre con una muestra de leche materna positiva). Los autores de la revisión consideran que, en el momento actual, no se puede asegurar si la transmisión del SARS‐CoV‐2 a través de la leche materna es posible, ya que la certeza de la evidencia se ha evaluado como muy baja. Además, no se puede descartar la posible transmisión a través de otros fluidos corporales relacionados con la lactancia (como sangre, sudor, gotitas respiratorias o transmisión de gotitas debido al contacto cercano con el lactante o niño pequeño a través de la exposición de piel a piel) o la transmisión aérea.

[Ver información adicional sobre la seguridad de la lactancia materna en Preevid]

Las  actualizaciones de los documentos del Ministerio de Sanidad que abordan el manejo de la gestante en el contexto de la pandemia COVID-19 (1, 5), comentan que “Recientemente se han evidenciado alteraciones de la coagulación en las personas que ingresan con COVID-19. Dado que el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, es de suponer que la infección por COVID-19 en la mujer embarazada incrementa el riesgo tromboembólico (ya de por sí incrementado durante el embarazo y exacerbado por la inmovilidad del confinamiento)“.

En base a este riesgo,se considera que debería administrarse un tratamiento profiláctico a todas las embarazadas con diagnóstico de COVID-19 confirmado. Asimismo, ante la aparición o una agravación brusca de la disnea, es recomendable sospechar un evento trombótico, diagnosticarlo y tratarlo (5).

La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) ha realizado unas recomendaciones sobre profilaxis de enfermedad trombovenosa (ETV) en el embarazo y puerperio durante la pandemia COVID-19. Se resumen en las siguientes tablas:

Respecto a la necesidad de tromboprofilaxis en la mujer gestante, la guía del RCOG (6) menciona que, dado que el embarazo es un estado hipercoagulable, y la evidencia emergente sugiere que las personas ingresadas en el hospital con COVID-19 también tienen un estado hipercoagulable, se deduce que la infección con COVID-19 probablemente se asocie a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) materno.

Se establece en el documento que:

  • Se recomienda tromboprofilaxis en mujeres gestantes que se auto-aislan en casa con síntomas leves a moderados de COVID-19 o por sospecha de COVID-19, si tras una valoración individualizada se considera que tienen un riesgo elevado de TEV; se iniciaría profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
  • De igual forma, después del parto, se debería evaluar el riesgo de TEV de las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19. La primera dosis de HBPM debería administrarse lo antes posible después del nacimiento, siempre que no haya hemorragia posparto y no se haya utilizado analgesia regional (cuando se ha utilizado analgesia regional, la HBPM puede administrarse 4 horas después de la última inyección espinal o la extracción del catéter epidural).
  • Todas las mujeres embarazadas ingresadas con infección por COVID-19 (o sospecha de infección por COVID-19) deberían recibir HBPM profiláctica (a menos que se espere que por las condiciones clínicas ocurra el nacimiento dentro de las siguientes 12 horas).
  • En el caso de una mujer gestante que ha precisado hospitalización por infección confirmada con COVID-19, tras el alta hospitalaria se les debería prescribir HBPM profiláctica al menos 10 días.
  • En el momento del alta hospitalaria después de un período de hospitalización por COVID-19 confirmada, que incluye el nacimiento de su bebé,  se les debería prescribir  a todas las mujeres HBPM profiláctica al menos 10 días; esto debería ofrecerse independientemente del modo de nacimiento. Se deberá valorar la necesidad de un curso más largo de HBPM si existen condiciones así lo indica la orientación existente.

También se hace referencia a este aspecto en el sumario de evidencia de Uptodate sobre COVID-19 y embarazo(3); en este caso se plantea iniciar profilaxis de TEV en todas las mujeres embarazadas con COVID-19 ingresadas en el hospital para el tratamiento de un trastorno obstétrico o médico anteparto y en todas las mujeres posparto con la infección. Añade que se prefiere heparina no fraccionada en mujeres embarazadas que podrían estar próximas al parto (porque se revierte más fácilmente que la HBPM) y la HBPM en mujeres con pocas probabilidades de dar a luz  dentro de varios días y aquellas que están en el posparto.

Las medidas a adoptar durante la asistencia (prenatal, intraparto [incluyendo el procedimiento de anestesia, inducción del parto o cesárea], o posparto) a una gestante con COVID-19 confirmado o sospechoso se detalla en las guías de práctica clínica del RCOG (6) y del "Queensland Health" (7).

Igualmente, el documento técnico del Ministerio de Sanidad sobre el manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19 (5) aporta información sobre el manejo perinatal e intraparto de la gestante, incluyendo recomendaciones anestésicas para las mujeres con COVID-19.

Con fecha de 21 de abril el SMS publicó un plan de actuación para adaptar la atención al embarazo, lactancia y puerperio en Atención Primaria, durante la pandemia de la COVID-19 (15):

Describe el documento el control y seguimiento del embarazo normal y el manejo de la lactancia y el puerperio. Respecto al puerperio destacar que se indica que la revisión puerperal, en caso de parto vaginal, y la revisión del recién nacido se realizará vía telefónica por la matrona.  En el caso de una cesárea, se plantea que es recomendable que la puérpera, acuda al centro de salud para valoración de herida quirúrgica y retirada de puntos cuando lo precise, a ser posible sin el bebé ni acompañante.

También se comentan las recomendaciones previas a la visita domiciliaria indicando que toda atención domiciliaria de embarazada o puérpera precisa de una valoración telefónica para descartar que junto con la posible patología obstétrica, motivo de la llamada, no exista una patología respiratoria aguda.

Además se describe la actuación ante la llegada de una embarazada al centro de salud con sospecha de COVID-19, aplicando el protocolo similar a otros pacientes que consultan con síntomas de infección respiratoria. Se solicitará RT-PCR y,  se actuará en función de la edad gestacional. Si es menor de 24 semanas se comprobará viabilidad fetal, comunicando la sospecha al servicio de Obstetricia del Hospital correspondiente. Si la edad gestacional estuviera por encima de las 24 semanas, las pacientes serán dirigidas a Urgencias de hospitales con atención Maternal donde se activará el protocolo COVID-19, permaneciendo en observación hasta el resultado de las pruebas diagnósticas.

En el documento técnico del Ministerio de Sanidad sobre el manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19(5) también se aporta información en cuanto a la definición de caso de infección por el SARS-CoV-2 que es particular en el caso del recién nacido (RN):

  • Se considera caso sospechoso al RN de una madre con infección confirmada por SARS-CoV-2; y al RN con historia de contacto estrecho con un caso probable o confirmado.
  • Se considera caso descartado si los resultados de laboratorio para SARS-CoV-2 son negativos. En los casos en investigación de hijos de madre con infección confirmada que son sintomáticos y precisan ingreso sería recomendable tener dos controles de RT-PCR negativos (primeras 24 horas y ≥48 h) antes de retirar las medidas de aislamiento; en el resto de casos en investigación, con una única RT-PCR negativa podría ser suficiente (aunque si hay disponibilidad, se puede valorar repetir el test virológico a estos niños, en la primera/segunda semana de vida).

En este documento (5) se indica además que "En el caso de las mujeres embarazadas y en el momento epidemiológico actual, se recomienda siempre que sea posible realizar un test diagnóstico mediante RT-PCR a toda mujer embarazada de parto o con cesárea programada. Una vez se hayan extendido las pruebas serológicas convencionales se podría plantear su inclusión en la serología de rutina de la embarazada".

Puede ampliar la información en cuanto al manejo de la mujer gestante en el contexto de la pandemia pro COVID-19, en el banco de preguntas  elaborado por el “American College of Obstetricians and Gynecologists”.

Además, en un reciente documento publicado por el SMS se revisa el manejo hospitalario perinatal de la mujer gestante y el neonato (41). Se abordan en este documento la utilización de corticoides en la embarazada con COVID-19, el uso de profilaxis antitrombótica, el manejo intraparto o la atención al neonato (incluyendo las recomendaciones sobre lactancia materna). Las medidas indicadas coinciden con las descritas en este sumario.

También se describen los criterios de ingreso o de gravedad en relación al embarazo:

  • Fiebre persistente ≥ 38 º C a pesar de paracetamol.
  • Radiografía de tórax con infiltrados pulmonares u otras imágenes sugestivas de neumonía.
  • Gestante con comorbilidades: Hipertensión crónica, Preeclampsia, Diabetes pregestacional, tratamiento inmunosupresor….
  • Dificultad respiratoria grave: Taquipnea o incremento de la frecuencia respiratoria, ≥ 30 respiraciones por minuto, con:
    • Incapacidad para completar frases relativamente cortas (falta de aliento).
    • Uso de musculatura accesoria (tiraje intercostal, sub o supraclavicular).
    • Sensación de asfixia.
  • Saturación de oxígeno por pulsioximetría <95%, respirando aire ambiente.
  • Agotamiento respiratorio.
  • Patrón respiratorio anormal, como la alternancia de respiraciones rápidas y lentas o pausas largas entre respiraciones.
  • Evidencia de deshidratación clínica grave o shock.
  • Alteración del nivel de consciencia: confusión, agitación o convulsiones.
  • Otros factores considerados por el profesional sanitario responsable del caso: enfermedad rápidamente progresiva o inusualmente prolongada.

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Manejo del paciente pediátrico

Como consideraciones generales destacar que:

Los casos pediátricos son, hasta la fecha, mucho menores que en adultos. En el informe del 3 de julio del Ministerio de Sanidad (1) se informa que entre 44.672 casos confirmados en China, sólo 416 se detectaron en niños de 0 a 9 años (0,9%) y 549 en niños de 10-19 años (1,2%). En España, los datos son superponibles: con 113.407 casos analizados, 168 (0,1%) tenían < 2 años, 64 (0,1%) entre 2-4 años y 303 (0,3%) entre 5 y 14 años.

En una serie de casos realizada con población de Madrid, las dos primeras semanas de la pandemia, 41 (0,8%) de los 4.695 casos confirmados de COVID-19  eran niños menores de 18 años (19). La mediana de edad de los pacientes con resultados positivos fue de 1 año (rango intercuartil, 0,35-8,5 años; rango 0-15 años).

En el momento actual, en base al análisis de los casos notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) con fecha de inicio de síntomas y fecha de diagnóstico posterior al 10 de mayo, y hasta el 6 de agosto de 2020 (ver informe), se identifican 533.857  casos de COVID-19 en España. Entre ellos, 66.172 son casos con < 15 años (1.086 casos con < 2 años;  1.371 con entre 2 y 4 años 17; y 4.483 casos en el grupo de edad 5-14 años).

En todas las series se observa que los niños desarrollan un curso clínico mucho más leve en comparación con los adultos: en China sólo 2,5% y 0,2% de los menores detectados desarrollaron enfermedad grave o crítica. La clínica leve o ausencia de síntomas en niños se observa incluso con carga viral alta e incluso en presencia de alteraciones radiológicas importantes. En la serie de Madrid (19), 25 (60%) de los 41 niños con COVID-19 confirmada fueron hospitalizados, 4 (10%) ingresaron en la UCI pediátrica y 4 (10%) necesitaron soporte respiratorio. Ningún paciente murió.

En un estudio de cohortes multicéntrico, sobre la COVID-19 en niños y adolescentes incluyó 582 niños europeos < 18 años con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio coronavirus durante abril de 2020 (el pico inicial de la pandemia en Europa)(20). La mediana de edad fue de 5 años; 145 (25%) tenían condiciones médicas preexistentes; 363 (62%) casos ingresaron en el hospital; 48 (8%) requirieron ingreso en la UCI y 25 (4%) ventilación mecánica. Cuatro niños murieron (tasa de letalidad 0,69%; IC 95%, 0,20-1,82).

El periodo de incubación se encuentra entre 2-14 días (mediana 3-7 días); la recuperación se ha producido en todos los casos entre 1-2 semanas.

El cuadro clínico varía desde un cuadro leve y de vías respiratorias espiratorias altas hasta un cuadro de neumonía grave con sepsis.

Los síntomas que se informan comúnmente incluyen fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal y rinorrea. La fiebre, la tos y la disnea son menos frecuentes en los niños que en los adultos. Los niños pueden presentar síntomas gastrointestinales con más frecuencia que los adultos, especialmente los recién nacidos y los bebés, y pueden ser el único síntoma (4). Algunos síntomas son más específicos en la población infantil y adolescente, como la acrocianosis (1).

En la serie de casos de Madrid comentada (19) los diagnósticos sindrómicos iniciales fueron infección del tracto respiratorio superior (14 [34%]), fiebre sin foco (11 [27%]), neumonía viral (6 [15%]), bronquiolitis (5 [12%]), gastroenteritis o vómitos (2 [5%]), neumonía bacteriana (2 [5%]) y crisis de asma (1 [2%]). Dos pacientes (5%) tuvieron una coinfección con influenza B.

En el estudio de cohortes(20) la fiebre fue el signo más común de presentación, observado en 379 (65%) de los niños. Aproximadamente la mitad tenía signos o síntomas de infección del tracto respiratorio superior y aproximadamente una cuarta parte tenía evidencia de infección del tracto respiratorio inferior; 128 (22%) tenían síntomas gastrointestinales (40 de estos niños, 7%, con síntomas gastrointestinales no tenían síntomas respiratorios); 92 (16%) individuos estaban asintomáticos.

[Ver más información sobre las características clínicas de la COVID-19 en niños en Preevid y en una revisión sistemática publicada en septiembre (44)]

En relación al tipo de manifestaciones clínicas destaca el importante número de casos de niños con infección por SARS-CoV-2 que cursan la enfermedad de forma asintomática. Este hecho junto a una clínica más leve y las diferencias en cuanto a las manifestaciones clínicas habituales en el adulto, plantea una cuestión sobre la vigilancia en la población infantil, ya que podría llevar a una infraestimación de casos porque algunos no cumplirían las definiciones de caso para la realización de pruebas diagnósticas(1).

No hay que olvidar, sin embargo,  que aunque en menor proporción que los adultos, también los niños pueden tener un curso grave de la enfermedad (incluso mortal). Últimamente muchos países de Europa y EEUU con transmisión comunitaria intensa, han notificado casos graves con un síndrome inflamatorio sistémico, con características del síndrome de Kawasaki y el shock tóxico (ver más abajo información ampliada).

La mayor probabilidad de contagio entre los niños ocurre en sus hogares, siendo el riesgo mayor  si el caso índice del hogar era la madre (4) .

Varios estudios epidemiológicos observan que las tasas de ataque secundario son inferiores en niños que en adultos (1). En estudios retrospectivos de transmisión del SARS-CoV-2 realizados en China, la tasa de ataque secundario en el hogar entre los contactos pediátricos ha oscilado entre el 4 y el 7%. En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice (4) se señala que  la tasa de ataque secundario en niños fue del 6,1% (los niños menores de 5 años tenían tasas de ataque secundario más bajas en comparación con los niños mayores)  y que en un estudio que evaluó la tasa de ataque secundario en un entorno escolar se indica que esta fue del 1,2%.

Sobre la capacidad de los menores de transmitir la infección a otras personas, atendiendo a la presencia de virus viable en muestras nasofaríngeas, se han observado cargas virales de RNA del mismo orden que las que se detectan en adultos, incluso en neonatos. Sin embargo, la clínica más leve con ausencia frecuente de tos disminuiría la capacidad de transmisión (1). Los datos del informe de la Misión de la OMS en China apuntan a una menor capacidad de transmitir la infección en los primeros años de vida.

En una revisión sistemática (21), que incluyó 24 estudios sobre la infección por SARS-CoV-2 en poblaciones pediátricas, se realizó una síntesis narrativa sobre la probabilidad de infección, la presentación clínica y los resultados clínicos, la co-morbilidad y la transmisibilidad de la COVID-19 por niños. Describe que:

  • Los niños se ven afectados por la COVID-19, pero los datos existentes sugieren que es menos probable que se vean afectados que los adultos. No obstante, los limitados datos disponibles sobre la tasa de ataque indican que los niños son tan susceptibles a la infección como los adultos. Por tanto, las bajas tasas de infección observadas y el hecho de que la susceptibilidad a la infección sea similar podrían explicarse por diferencias en forma de presentación de la infección: los niños pueden ser asintomáticos o tener una infección leve de forma que no son contabilizados como  casos de COVID-19.
  • Los síntomas de COVID-19 son inespecíficos y la presentación de la enfermedad varía de formas asintomáticas a neumonía grave y muerte.  Hasta ahora la evidencia sugiere que la mayoría de los casos sintomáticos en niños se describen como leves, pero también se han informado casos graves de la enfermedad e incluso casos mortales. Es escasa la información sobre el curso clínico de la enfermedad en los adolescentes.
  • Se sugiere que los niños con afecciones subyacentes tienen un mayor riesgo de infección o enfermedad más grave, aunque la evidencia es limitada y no concluyente. En relación a este aspecto, en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice (4) se hace referencia a que , all igual que los adultos, el 80% de los niños críticamente enfermos tenían comorbilidades preexistentes, más comúnmente inmunosupresión / cáncer, obesidad y diabetes.
  • También hay escasa evidencia relacionada con la transmisión de SARS-CoV-2 por niños.

Otra revisión sistemática (22), que se plantea como objetivo evaluar cuál es la susceptibilidad y la transmisión del SARS-CoV-2 en niños y adolescentes en comparación con los adultos, sugiere que hay evidencia preliminar de que los niños y los jóvenes tienen menor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 con una OR agrupada para dar positivo al virus en niños en comparación con adultos de 0,44 (0,29 - 0,69), lo que significa que los menores de 18-20 años tenían 56% menos probabilidades de infección que los adultos. Sobre la transmisión posterior del SARS-CoV-2 por los niños informa que los datos disponibles son escasos y heterogéneos; los autores comentan que aunque dichos datos sugieren que la capacidad de transmisión de los niños y los jóvenes es menor que la de los adultos, sin embargo, la fuerza de esta evidencia es muy débil y no permite llegar a una conclusión sobre la infectividad de niños y adolescentes.

No se han descrito alteraciones analíticas y radiográficas específicas en población infantil afectada por COVID-19  (aunque en el TC torácico los hallazgos más comunes en los niños son la opacidad irregular en vidrio esmerilado y, con menos frecuencia, las áreas de consolidación; las alteraciones son más comunes en los lóbulos inferiores y son predominantemente unilaterales (4)). Se ha descrito que los niños pueden tener signos de neumonía en las imágenes del tórax a pesar de no tener síntomas o tener síntomas mínimos(4)).

En relación al abordaje terapéutico, ante la situación epidemiológica actual, si las condiciones familiares lo permiten, se recomienda la atención domiciliaria de los pacientes con infección no complicada, con instrucciones claras sobre los cuidados y la actuación en caso de empeoramiento (18, 23).

Se valorará ingreso hospitalario de los pacientes pediátricos con factores de riesgo (ver más abajo), criterios de ingreso o criterios clínicos de gravedad.

Factores de riesgo con indicación test diagnóstico y valoración de ingreso (18, 23):

  • Inmunodepresión: inmunodeficiencias primarias (excluido déficit selectivo de IgA), trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos; pacientes hemato-oncológicos en tratamiento con quimioterapia; niños que reciban fármacos inmunosupresores, biológicos o modificadores de la enfermedad; niños con infección VIH con mal control (carga viral detectable, disminución de CD4, o inversión CD4/CD8).
  • Cardiopatías. Cardiopatías congénitas cianóticas y no cianóticas y otras (adquiridas, miocardiopatías, pericarditis, arritmias severas) hemodinámicamente significativas, incluyendo: que requieren tratamiento médico, que asocien hipertensión pulmonar, postoperatorio de cirugía cardiaca o intervencionismo cardiaco; trasplante cardiaco o en espera de trasplante.
  • Patología respiratoria crónica: fibrosis quística, displasia broncopulmonar, oxigenoterapia domiciliaria, traqueostomía, o ventilación mecánica domiciliaria; asma grave.
  • Otros: diálisis; drepanocitosis;  diabetes tipo 1 con mal control metabólico; Malnutrición severa, intestino corto, epidermólisis bullosa, encefalopatías graves, miopatías, errores congénitos del metabolismo.

Criterios de ingreso en planta de hospitalización (al menos uno) (23):  

  • Edad menor de 1 mes con fiebre (descartar otras posibles causas)
  • Edad 1- 3 meses: se valorará cuidadosamente a este grupo de edad. No obstante, si la situación  clínica es buena, podrán ser enviados a domicilio con llamadas telefónicas diarias y normas claras de actuación por escrito. Se ha de valorar cuidadosamente a los menores de un año. Es el grupo con más incidencia de complicaciones.
  • Cualquier factor de riesgo de los mencionados arriba. Este  ingreso podría ser breve e incluso valorable según la situación clínica del paciente. Posible alta si no hay neumonía con tratamiento. 
  • Hipoxemia (SaO2 < 92%) o dificultad respiratoria moderada/grave que no mejora tras tratamiento broncodilatador 
  • Mal estado general, letargia.
  • Rechazo alimentación.
  • Pausas de apnea.

Se debe contemplar la posibilidad de que ingrese junto al menor un familiar o persona autorizada por los padres o tutor legal del menor, aunque no tenga criterios para el ingreso. Sería recomendable una sola persona, siempre la misma, que debería llevar en todo momento protección y cumplir las medidas de aislamiento (higiene de manos, mascarilla FFP2, bata de protección, guantes y gafas). Si alguno de los familiares o acompañantes padece la infección podrá valorarse su ingreso junto al menor.

El tratamiento específico del menor dependerá de su situación clínica. Destacar la importancia de la identificación temprana de aquellos niños con manifestaciones graves lo cual permite tratamientos de apoyo optimizados inmediatos y un ingreso (o derivación) seguro y rápido a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Se debe valorar el ingreso en UCIP si el paciente tiene una infección de vías bajas con criterios de gravedad, o con manifestaciones extrapulmonares asociadas a cuadros graves y/o presenta un deterioro progresivo. También si el paciente presenta sepsis, shock séptico, fallo multiorgánico o SDRA, o requiere medidas de soporte, como ventilación asistida.

Criterios de valoración por UCIP (23):

  • Polipnea/dificultad respiratoria severa mantenida a pesar de optimizar tratamiento. 
  • SatO2 < 92% con FiO2 ≥ 0,5 (con mascarilla con reservorio). 
  • Acidosis respiratoria aguda (hipercapnia >55 mmHg y/o pH<7,30). La hipercapnia es rara. Es más frecuente la hipoxemia. 
  • Apneas recurrentes 
  • Aspecto séptico, signos de shock, fallo multiorgánico
  • Alteración del nivel de conciencia y/o sospecha de fallo de centro respiratorio (hipoventilación central)

Cuestiones específicas sobre farmacología (16, 17, 23)

  • Antibioterapia empírica:  Si se sospecha sobreinfección bacteriana (leucocitosis, de proteína C reactiva o procalcitonina), se iniciará antibioterapia empírica según guía local (con amoxicilina/clavulánico iv a 100 mg/kg/día). Valorar ceftriaxona por su administración cada 24 horas. Se debe recoger estudio microbiológico siempre que sea posible antes del inicio y no olvidar suspender o desescalar según los resultados.  En caso de sospecha de sepsis y shock séptico, se empleará antibioterapia intravenosa empírica según programa guía local, teniendo en cuenta la clínica, edad y características del paciente (comorbilidades, colonizaciones previas, antecedente de VM, etc).
  • Corticoides sistémicos e inmunomoduladores: Al igual que en adultos los corticoides sistémicos no están recomendados de forma general; se valorará su uso de forma individualizada.. No obstante, se puede valorar en casos de SARS, shock séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico y cuando exista un broncoespasmo franco con sibilancias. En caso de indicarse se recomienda: metilprednisolona intravenosa (1-2mg/kg/día) durante 3 a 5 días.
  • Inmunoglobulinas intravenosas: Se han empleado en casos graves pero su indicación y eficacia debe ser evaluada en el marco de ensayos clínicos. Valorar cuidadosamente por el riesgo de sobrecarga de volumen. Tratamiento muy cuestionado, no hay evidencias para su uso.
  • Anticoagulación: Hasta la fecha, hay pocos casos pediátricos con COVID-19 que hayan desarrollado complicaciones tromboembólicas, por lo que parece que el riesgo en niños es menor que el observado en adultos. Se podría considerar individualmente la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) en caso de pacientes con enfermedad de base protrombótica o pacientes graves con imposibilidad de deambulación, especialmente en pacientes mayores. En caso de enfermedad tromboembólica venosa cambiar a dosis de tratamiento, con ajuste de la dosis según los niveles de anti-Xa.
  • Tratamiento antiviral específico: No existe actualmente evidencia procedente de ensayos clínicos controlados para recomendar un tratamiento específico para el coronavirus SARS-CoV-2 en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19. Se propone (16):
    • En casos leves (no hipoxemia, no dificultad respiratoria o leve): tratamiento sintomático (ver nota 1 y 2). Actitud: alta a domicilio salvo grupos de riesgo.
    • En caso de cuadro clínico moderado (hipoxemia y/o dificultad respiratoria moderada) con radiografía de tórax normal: tratamiento sintomático (ver notas 1 y 2). Actitud: ingreso sin tratamiento antiviral
    • En caso de cuadro clínico moderado (hipoxemia y/o dificultad respiratoria moderada) con radiografía de tórax anormal (cualquier infiltrado) se podría  valorar lopinavir/ritonavir +/- hidroxicloroquina* (ver nota 2). Actitud: Ingreso valorando tratamiento antiviral; valorar solicitar uso compasivo deremdesivir.
    • En casos graves (hipoxemia severa, dificultad respiratoria grave, mal aspecto): Hidroxicloroquina* +/- Lopinavir/ritonavir (ver notas 2 y 3). Actitud: Ingreso con tratamiento antiviral combinado; valorar solicitar uso compasivo de remdesivir; valorar tocilizumab y/o corticoides sistémicos.

*El uso de hidroxicloroquina debe ser evaluado cuidadosamente y preferiblemente empleado en el contexto de ensayos clínicos.

Notas:

  1. Valorar administrar hidroxicloroquina ± lopinavir/ritonavir si factores de riesgo o empeoramiento clínico*. Lopinavir/ritonavir valorar solo precozmente (primeras 72 horas, no más de 4 días). Su eficacia está en evaluación en el momento actual. 
  2. Antibioterapia empírica si se sospecha coinfección o sobreinfección bacteriana.
  3. En casos graves, realizar la solicitud de uso compasivo de remdesivir y comenzar lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina. Una vez recibida la aprobación del uso de remdesivir, continuar tratamiento antiviral con remdesivir + hidroxicloroquina exclusivamente (o solo con remdesivir). Valorar según evolución tocilizumab y corticoides sistémicos.

Un sumario de evidencia de Uptodate (24), de más reciente actualización, se centra en el manejo del niño y, en relación al tratamiento antiviral, establece (siguiendo las recomendaciones de una guía provisional multicéntrica que revisa este tema):

  • Las decisiones con respecto a la terapia antiviral deberían individualizarse de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, la evolución clínica y las condiciones subyacentes que pueden aumentar el riesgo de progresión.
  • Cuando se toma la decisión de utilizar la terapia antiviral en un niño que no puede inscribirse en un ensayo clínico, se sugiere remdesivir en lugar de otros agentes antivirales. Aunque faltan datos sobre los beneficios de remdesivir para niños con COVID-19, se prefiere a otros agentes antivirales porque los datos emergentes de ensayos aleatorios y series de casos en pacientes adultos sugieren que es moderadamente beneficioso (particularmente en pacientes que no están críticamente enfermos) y parece ser bien tolerado.
  • Se sugiere no usar hidroxicloroquina ni cloroquina excepto en el contexto de un ensayo clínico. Su beneficio clínico no está comprobado y tiene toxicidad potencial.
  • Lopinavir-ritonavir: no se recomienda el uso rutinario de lopinavir-ritonavir dada la ausencia de eficacia y farmacodinámica desfavorable.

Puede ampliar la información sobre las opciones terapéuticas y las dosis a utilizar en los niños hospitalizados por infección grave por SARS-CoV-2 consultando el protocolo para el manejo y tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2, publicado por el Ministerio de Sanidad/Agencia española del medicamentos y productos sanitarios y actualizado el 9 de julio de 2020 (17). También  puede consultar el documento técnico del Ministerio de Sanidad  sobre el manejo del paciente pediátrico en Atención Primaria(18) y el documento técnico sobre la atención hospitalaria de la COVID-19 (23).

En el documento técnico del Ministerio de Sanidad  sobre el manejo del paciente pediátrico en Atención Primaria(18), se describen además las recomendaciones generales en la población pediátrica en atención primaria, el procedimiento a seguir para la identificación de los casos y cuando el paciente solicita atención domiciliaria, y las medidas a adoptar para el aislamiento domiciliario del niño.

Respecto al recientemente descrito Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (SIMP) y su posible relación con la infección por SARS-CoV-2 en niños, el “European Centre for Disease Prevention and Control” (ECDC) ha publicado (15 de mayo) una revisión rápida (25) en la cual se describen los casos identificados e informados hasta el 13 de mayo de 2020 y de la cual destacamos:

  • Varios países afectados por la pandemia de la COVID-19 informaron recientemente casos de niños que fueron hospitalizados en cuidados intensivos debido a un raro síndrome de inflamación multisistémica (SIMP). Los signos y síntomas de presentación son una combinación de los de la enfermedad de Kawasaki (EK) y el síndrome de shock tóxico (TSS) y se caracterizan, entre otros, por fiebre, dolor abdominal y compromiso cardíaco.
  • Se ha formulado la hipótesis de una posible asociación temporal con la infección por SARS-COV-2 porque algunos de los niños que fueron evaluados para la infección por SARS-CoV-2 fueron positivos por RT- PCR o serología (presentaron anticuerpos IgG positivos); además en el historial de algunos niños, o de un miembro del hogar, se encontraba el  antecedente de COVID-19 o de síntomas compatibles con COVID-19.
  • En total, se han notificado alrededor de 230 casos sospechosos de este nuevo SIMP asociado temporalmente con la infección por SARS-CoV-2 (SIMP-TS) en países de la UE / EEA ("European Union and European Economic Area") y el Reino Unido en 2020, incluidas dos muertes, una en el Reino Unido y otra en Francia.
  • Actualmente, no existe una definición de caso acordado a nivel internacional ni a nivel de la UE para SIMP-TS; las definiciones de casos nacionales que se están desarrollando actualmente pueden generar dificultades al comparar datos de diferentes países.
  • Todos los niños identificados como casos de  SIMP-TS tenían fiebre prolongada, dolor abdominal y otros síntomas gastrointestinales (50-60%), así como conjuntivitis, erupción cutánea, irritabilidad y, en algunos casos, shock, generalmente de origen miocárdico. Sin embargo, también podía estar presentes algunos síntomas respiratorios, y disnea, la cual generalmente se correlacionó con el shock concurrente. En estos niños los marcadores de inflamación estuvieron elevados: neutrofilia con linfopenia, aumento significativo de la proteína C reactiva, dímero D, IL-6 y niveles de ferritina e hipoalbuminemia. Además, en algunos casos, se notificó coinfección por el metapneumovirus humano (hMPV) u otros patógenos.
  • Hasta la fecha, aún no se ha establecido una asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y esta nueva entidad clínica, aunque una asociación parece plausible. En la actualidad, el riesgo se evalúa de la siguiente manera:
    • El riesgo general de COVID-19 en niños en la UE / EEA y el Reino Unido se considera actualmente bajo, debido a la baja probabilidad de COVID-19 en niños y un impacto moderado de dicha enfermedad.
    • El riesgo general de SIMP-TS en niños en la UE / EEA y el Reino Unido se considera bajo, debido a una probabilidad muy baja de SIMP-TS en niños y un alto impacto de dicha enfermedad.

El ECDC informa además de la importancia de la recopilación de datos por parte los Estados miembros de la UE / EEA y el Reino Unido para  clarificar la incidencia de EK / SIMP e identificar los grupos de edad más afectados y los factores de riesgo para ambas afecciones; y para determinar el papel del SARS-CoV-2 en la patogénesis. Además, el ECDC ha acordado con Estados miembros de la UE / EAA y el Reino Unido incluir el SIMP como una posible complicación que se informará en el proceso de vigilancia estándar de la  COVID-19.

Por último hace referencia a la comunicación del riesgo indicando que dicha comunicación es necesaria para crear conciencia en la comunidad médica sobre la posibilidad de SIMP-TS e informar a los padres y cuidadores sobre los signos y síntomas que deberían "vigilar" para buscar tratamiento inmediato. Indica además que, en la comunicación del riesgo, también se debería enfatizar que el SIMP-TS es una condición rara y que su posible asociación con la enfermedad COVID-19 todavía está bajo investigación.

El 15 de mayo la OMS publicó un documento científico (26) en el que enfatiza sobre la necesidad urgente de recopilar datos estandarizados que describan las presentaciones clínicas, la gravedad, los resultados y la epidemiología de los casos de  SIMP. Además, la OMS plantea  una definición preliminar de caso que refleja las características clínicas y de laboratorio observadas hasta la fecha en los niños. Se trataría de: 

  • Niños y adolescentes de 0 a 19 años con fiebre> o igual a 3 días
  • Y dos de los siguientes signos clínicos de afectación multisistémica:
    1. Erupción cutánea o conjuntivitis bilateral no purulenta o signos de inflamación mucocutánea (oral, manos o pies).
    2. Hipotensión o shock.
    3. Disfunción cardíaca, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos los hallazgos ecocardiográficos o troponina / NT-proBNP elevados).
    4. Evidencia de coagulopatía (tiempo de protrombina o tiempo parcial de protrombina prolongados; dímero D elevado).
    5. Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal).
  • Y marcadores  de inflamación elevados, como VSG, proteína C reactiva o procalcitonina.
  • Y ninguna otra causa microbiana evidente de inflamación, incluida la sepsis bacteriana y los síndromes de shock tóxico estafilocócico / estreptocócico
  • Y evidencia de COVID-19 (RT-PCR, prueba de antígeno o serología positiva), o probable contacto con pacientes con COVID-19.

Respecto a las características clínicas observadas en estos pacientes:

La serie de casos más grande publicada hasta ahora incluyó a 186 pacientes (27). La mediana de edad fue de 8,3 años (7% tenían <1 año, 28% tenían 1-4 años, 25% tenían 5-9 años, 24% tenían 10-14 años y 16% tenían 15-20 años), y 62 % eran hombres. En cuanto a la etnia, el 31% eran hispanos o latinos, el 25% eran negros y el 19% eran blancos. Alrededor del 73% de los pacientes habían estado previamente sanos, y el 70% dieron positivo para el SARS-CoV-2 mediante pruebas moleculares o serológicas. La mayoría (88%) fueron hospitalizados con una duración media de 7 días, y el 80% precisó cuidados intensivos. Los sistemas más afectados fueron los sistemas gastrointestinal (92%), cardiovascular (80%), hematológico (75%), mucocutáneo (74%) y respiratorio (70%). Alrededor del 8% de los pacientes tenían aneurismas de las arterias coronarias, y se observaron características similares a la enfermedad de Kawasaki en el 40% de los casos. La tasa de mortalidad fue del 2%.

En julio de 2020 se publicó un documento de consenso español sobre el “Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2”, elaborado por seis sociedades científicas de la Asociación Española de Pediatría(28). En este documento se desarrolla y describe un protocolo de actuación consensuado para este tipo de pacientes. Extraemos del documento sus recomendaciones:

  1. Todo paciente con sospecha de SIM-PedS deberá ser ingresado en un centro hospitalario que permita un abordaje pediátrico multidisciplinar.
  2. En la asistencia inicial se solicitará hemograma, coagulación, pruebas de función renal y hepática, enzimas cardíacas (troponina, BNP/NT-ProBNP), gasometría, biomarcadores inflamatorios y estudio microbiológico no vinculados a coronavirus (cultivos y otros según clínica). Se añadirán pruebas de imagen en función de la afectación clínica o sospecha diagnóstica.
  3. Se recomienda obtener una muestra respiratoria para realización de RT-PCR para SARS-CoV-2. Se recomienda realizar al menos un estudio serológico mediante técnica automatizada.
  4. Siempre se realizará ecocardiografía en las primeras 24 horas de ingreso para valorar función cardiaca y afectación coronaria. Esta prueba se utilizará además para la determinación del tipo de shock y su tratamiento. En caso de disfunción miocárdica se recomienda el traslado a centro con cuidados intensivos pediátricos.
  5. Se mantendrán medidas de aislamiento para el paciente y sus cuidadores. Se establecerán medidas de protección para los profesionales hasta descartar infección activa por SARS-CoV-2.
  6. Se monitorizará estrechamente la situación hemodinámica y respiratoria. Ante empeoramiento significativo o no mejoría en un periodo nunca superior a ocho horas se considerará el traslado a un centro con unidad de cuidados intensivos pediátricos. Si es necesario el uso de oxigenoterapia de alto flujo en planta de pediatría se considerará siempre la posibilidad de traslado a UCIP o a hospital con UCIP. Previo al mismo se realizará su estabilización, basada en la aproximación ABCDE.
  7. En cualquier momento de la asistencia se procederá al traslado ante un shock que no responde a expansión de volemia.
  8. En los casos graves se iniciará tratamiento inotrópico y vasopresor de forma precoz. Se recomienda con posterioridad monitorización invasiva y medición del gasto cardiaco.
  9. El soporte respiratorio deberá ser proporcional a la situación clínica y hemodinámica. En el paciente grave la oxigenoterapia de alto flujo o la ventilación no invasiva pueden ser medidas de soporte adecuadas cumpliendo con las medidas de protección frente a la producción de aerosoles.
  10. Se realizará intubación precoz si hay un shock refractario a fluidos y/o catecolaminas o no existe una mejoría respiratoria con un soporte no invasivo en las primeras horas. En caso de requerir ventilación mecánica invasiva, se minimizará su repercusión hemodinámica y se utilizarán las estrategias habituales de ventilación protectora. En situación de inestabilidad refractaria al tratamiento, se valorará el traslado precoz a un centro con programa de ECMO.
  11. El tratamiento inmunomodulador se pautará de forma escalonada. Se recomienda de primera elección el uso de IGIV (inmunoglobulinas intravenosas) y/o corticoides intravenosos. En pacientes con falta de respuesta IGIV o factores de riesgo de afectación de coronarias por signos y síntomas compatibles con EK, shock con o sin requerimiento de inotrópicos o síndrome de activación macrofágica se considerará siempre la administración de corticoides.
  12. En el caso de infección activa por SARS-CoV-2, y considerando la gravedad del cuadro clínico, se considerará el uso de remdesivir.
  13. Se considerará la profilaxis con heparina de bajo peso molecular en pacientes con factores de riesgo protrombóticos o pacientes graves con imposibilidad de deambulación. En caso de enfermedad tromboembólica venosa se usará heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas.
  14. Se recomienda el uso de AAS a dosis antiagregante en aquellos cuadros de SIM-PedS con criterios de EK clásica/completa o incompleta. Se valorará su uso en los cuadros graves de SIM-PedS sin criterios de EK.
  15. Se recomienda en todos los pacientes con SIM-PedS, incluidos aquellos con coronarias no afectadas, seguimiento cardiológico con ecocardiografía a las dos y seis semanas del episodio agudo.
  16. Se realizará seguimiento en función de la clínica del paciente por parte de los especialistas pediátricos implicados en la atención recibida o la infección por SARS-CoV-2.

Una revisión sistemática reciente (septiembre) (35), recopila el conocimiento de este cuadro clínico hasta este momento.

  • El síndrome inflamatorio multisistémico en niños, también conocido como SIMP, es una nueva enfermedad infantil peligrosa que se asocia con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
  • La definición se basa en 6 elementos principales: edad pediátrica, persistencia de fiebre, presencia de marcadores de laboratorio de inflamación, manifestación de signos o síntomas de disfunción orgánica, falta de diagnóstico alternativo y relación temporal con la infección por COVID-19.
  • La búsqueda comprendió hasta el 25 de julio de 2020. Dos autores independientes examinaron los artículos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.
  • Se incluyeron 39 estudios observacionales (n = 662 pacientes). La edad media de los pacientes fue de 9,3 ± 0,5 años y el 52,3% de los niños eran varones.
  • Fiebre (100%, n = 662), dolor abdominal o diarrea (73,7%, n = 488) y vómitos (68, 3%, n = 452) fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes.
  • Mientras que el 71% de los niños (n = 470) ingresaron en la UCI, solo se han informado 11 muertes (1,7%).
    La duración media de la estancia hospitalaria fue de 7,9 ± 0,6 días.
  • Los marcadores séricos inflamatorios, de la coagulación y cardíacos fueron considerablemente anormales.
    La ventilación mecánica y la oxigenación por membrana extracorpórea fueron necesarias en el 22,2% (n = 147) y el 4,4% (n = 29) de los pacientes, respectivamente.
  • Se observó un resultado anormal en la ecocardiografía en 314 de 581 pacientes (54 %) siendo el hallazgo más frecuente la disminución de la fracción de eyección (45,1%, n = 262 de 581).

Se concluye que el SIMP es una nueva enfermedad pediátrica asociada con el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que es grave y potencialmente letal. Con un reconocimiento rápido y atención médica, la mayoría de los niños sobrevivirán, pero actualmente se desconocen los resultados a largo plazo de esta afección.

Sobre esta nueva entidad Uptodate también incluye un sumario de evidencia en el que se revisan epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del SIMP  (29).

Se recogen a continuación los documentos de posicionamiento que han elaborado distintas Agencias y Sociedades Científicas en relación al manejo de pacientes con comorbilidades específicas:

Recomendaciones generales en caso de intervención quirúrgica en el contexto de la pandemia por COVID-19 de la Asociación Española de Cirujanos 

En el documento se revisan, entre otros aspectos, las precauciones que  deben tomarse en caso de intervenir a un paciente COVID-19 positivo confirmado, si existe una vía de abordaje preferente en este tipo de pacientes, el protocolo a seguir en caso de  exposición biológica o  el protocolo de actuación en el área quirúrgica. Se aportan también indicaciones sobre la colocación y retirada del EPI. Destacamos que:

Se recomienda realizar pruebas de detección de COVID-19 de forma rutinaria antes de una intervención quirúrgica urgente o electiva (aunque esta recomendación está sujeta a la evolución temporal de la pandemia y a los recursos existentes en cada área geográfica).

En base a la información actual, se debe priorizar la vía de abordaje quirúrgico que sea más beneficiosa para el paciente independientemente de la infección por COVID-19. En caso de emplearse la vía laparoscópica, siempre se extremarán las medidas de protección de la vía aérea y mucosas (mascarillas y gafas apropiadas) y se tendrá especial precaución de no realizar exposiciones directas durante los momentos en los que exista algún tipo de salida de gas (evacuaciones puntuales, exuflación final…). Asimismo, aunque no existe evidencia al respecto, en caso de disponer de ellos, sería recomendable utilizar filtros de humo en las cánulas de cada uno de los puertos de laparoscopia

En caso de un paciente confirmado positivo, se debe utilizar un equipo de protección individual (EPI) junto con la indumentaria quirúrgica para asegurar la adecuada protección del personal de quirófano. Aún en casos no confirmados, en el actual contexto de pandemia, se debería asumir que todos los pacientes son positivos y tomar las mismas medidas de protección para evitar una exposición innecesaria del personal.

En caso de pacientes que requieran tratamiento antibiótico no es necesario añadir tratamiento para el COVID-19; el tratamiento en el paciente quirúrgico sigue las mismas indicaciones que para el resto de pacientes infectados por COVID-19.

En una pregunta clínica realizada por la Unidad de Epidemiología Clínica y Biblioteca Hospital Universitario Donostia y publicada en la web de Evidencias COVID-19 del Centro Cochrane Iberoamericano se plantea como cuestión si se recomienda realizar la prueba PCR para COVID-19 a todos los pacientes de cirugía electiva, y se concluye que es una recomendación débil por ausencia de pruebas científicas. Tras la revisión realizada se concluye:

  • No existe evidencia científica para cuantificar el riesgo de contagio del COVID-19 en el acto quirúrgico.
  • Existe un número indeterminado, pero cierto, de pacientes asintomáticos positivos al COVID-19.
    Todas las recomendaciones coinciden en proponer la prueba diagnóstica PCR en cirugía de urgencia.
  • Casi todas las recomendaciones coinciden en proponer la prueba diagnóstica PCR en cirugía electiva.
  • Las que no recomiendan la prueba en cirugía electiva proponen evaluar el riesgo del paciente de COVID-19: indagar sobre la historia de viaje a zonas de infección den los 14 días previos e indagar sobre contacto con enfermo COVID-19 en los 14 días previos.

El 17 de abril  la “European Society of Trauma and Emergency Surgery” se publicó un documento de consenso con recomendaciones para  el proceso quirúrgico y anestésico y para el manejo pre y postoperatorio del paciente que precisa una intervención de urgencia. Destacamos que el documento indica que la RT-PCR se considera el estándar de referencia en el diagnóstico de SARS-CoV-2 pero su utilización en circunstancias de urgencias no es operativa; en consecuencia sugiere que los pacientes con síntomas sugestivos de infección por COVID-19 que tienen una afección quirúrgica que requiere atención inmediata y no se han realizado pruebas antes de la presentación en la sala de emergencias, deberían someterse a una radiografía de tórax y / o una ecografía de tórax y / o una tomografía computarizada de tórax para determinar si existe neumonitis intersticial bilateral (consolidaciones periféricas de vidrio esmerilado) relacionada con la infección por COVID-19.

En el documento técnico del Ministerio de Sanidad sobre la programación de cirugía durante el periodo de transición de la pandemia COVID-19 se establecen las medidas a adoptar para la reintroducción segura para el paciente y el profesional sanitario de la actividad quirúrgica programada. Se recomienda una evaluación clínica y epidemiológica por personal sanitario a todos los pacientes pendientes de cirugía, con antelación suficiente y de forma no presencial, independientemente del escenario de alerta en la que se encuentre el hospital. El cribado clínico epidemiológico incluirá: historia epidemiológica (contactos con casos positivos en los últimos 14 días y/o procedencia de una residencia o institución cerrada); historia clínica para detección de fiebre o febrícula (>37,5ºC) y de síntomas o signos sospechosos.

El proceso del despistaje de infección activa durante la fase de transición, se adaptará en base a la epidemiología, el escenario de alerta y el riesgo del paciente y/o la cirugía (ver en documento):

  • Si la epidemiología es desfavorable, el escenario de alerta es II o superior y el paciente o la cirugía son de riesgo alto, se realizará el despistaje completo:
    • a. Realizar el cuestionario clínico-epidemiológico, preferentemente de forma no presencial, con aproximadamente 14 días de antelación (un periodo de incubación) a la cirugía aconsejando mantener desde entonces las medidas de distanciamiento físico y protección para disminuir las posibilidades de contagio.
    • b. Repetir el cuestionario de evaluación clínico-epidemiológica en las 72 horas antes de la cirugía.
    • c. Realizar una RT-PCR en una muestra nasofaríngea para la detección de la infección activa asintomática-presintomática, lo más cercana posible a la cirugía (en las 72 horas antes de la cirugía) y adoptar medidas para evitar infecciones posteriores en el paciente.
  • Si la epidemiología del área es favorable, en escenario de alerta I y con riesgo del paciente o cirugía intermedios, se omitirá la RT-PCR:
    • a. Realizar el cuestionario clínico-epidemiológico, preferentemente de forma no presencial, con aproximadamente 14 días de antelación (un periodo de incubación) a la cirugía aconsejando mantener desde entonces las medidas de distanciamiento físico y protección para disminuir las posibilidades de contagio.
    • b. Repetir el cuestionario de evaluación clínico-epidemiológica en las 72 horas antes de la cirugía.
  • Si la epidemiología del área es favorable, en escenario de alerta I y con riesgo del paciente intermedio y cirugía de riesgo bajo, se podrá simplificar el despistaje:
    • a. Realizar el cuestionario clínico-epidemiológico en las 72 horas antes de la cirugía, aconsejando mantener desde entonces las medidas de distanciamiento físico y protección para disminuir las posibilidades de contagio.

En todos los casos, se sugiere evitar el uso sistemático de TAC torácico y analíticas con marcadores relacionados con COVID-19. La indicación se realizará en función del contexto clínico.

Actitud tras el despistaje:

  • Si no se encontrasen datos sugerentes de COVID-19 en el proceso de despistaje adoptado, se programará la cirugía prevista.
  • Si hubiese sospecha de infección, tras la valoración clínico-epidemiológica o la RT-PCR, se reevaluará al paciente y se valorará el aplazamiento de la cirugía en función del diagnóstico.
  • En los casos en los que se haya suspendido la cirugía se recomienda el seguimiento de las recomendaciones de retirada del aislamiento respiratorio recogido en el documento del Ministerio de Sanidad Estrategia de diagnóstico, vigilancia y control en la fase de transición de la pandemia, Ministerio de Sanidad, y una nueva valoración clínica para la actualización de la preanestesia y valoración de posibles secuelas tras la COVID-19 antes de una nueva programación electiva del procedimiento.

En caso de limitación en la disponibilidad de diagnósticos microbiológicos:  en caso de estar indicada, se recomienda la realización de la RT-PCR preferentemente a los pacientes y cirugías de alto riesgo.

 

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Recomendaciones para el manejo del paciente politraumatizado de la Asociación Española de Cirujanos

En el momento actual la Asociación Española de Cirujanos recomienda que a la hora de atender a un paciente politraumatizado, en estos momentos no podemos saber si puede ser COVID - 19 +, aunque el porcentaje posiblemente sea bajísimo, pero es importante utilizar todas las medidas de protección: batas impermeables, gafas, calzas impermeables y guantes que se mantendrán durante toda la atención del paciente: traslado al TC, a Rayos de Vascular, quirófano o UCI.

Esta información también se recoge en un documento de consenso de esta misma sociedad sobre la atención de la urgencia quirúrgica durante la pandemia COVID-19. Este documento, respecto al manejo del paciente con  urgencia quirúrgica recomendaba  la determinación del estatus COVID-19 de todos los pacientes, independientemente de si presentaban o no sintomatología de coinfección viral. No obstante, añadía que: 

  • Para pacientes no demorables, la realización de test RT-PCR frente al virus SARS-CoV-2 resulta virtualmente imposible. En estos pacientes se debería basar la actuación en la historia clínica, si es posible realizarla, tanto a pacientes como a personas relacionadas (antecedentes respiratorios agudos recientes en él o convivientes); en los parámetros analíticos (linfopenia, ya que la elevación de la proteína C reactiva va a ser poco valorable por la habitual elevación en el contexto de patología abdominal aguda); yen la radiología, ya sea radiografía simple de tórax o TC de tórax.
  • Cuando la cirugía es demorable, debería ser posible realizar una RT-PCR para detectar carga viral, lo cual debería complementarse con radiología torácica.

Manejo del paciente con enfermedades reumáticas

La Sociedad Española de Reumatología establece que Hasta la fecha, no se ha descrito que los pacientes con enfermedades reumáticas que reciben tratamientos biológicos o con fármacos inmunosupresores sean un grupo de riesgo para desarrollar formas más graves de la enfermedad causada por el coronavirus. Y se pide a los pacientes que no tomen decisiones unilaterales sobre la suspensión del tratamiento por miedo a la infección (30 de marzo 2020).

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del paciente con enfermedad reumática durante la pandemia concluye que:

  • Se desconoce si la presencia de una enfermedad reumática por si sola está asociada con un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 o un resultado adverso de la infección. Sin embargo, los pacientes con diversas enfermedades reumáticas tienen una mayor prevalencia de varias comorbilidades, como edad avanzada, enfermedad pulmonar y renal crónica, enfermedad cardíaca, hipertensión, obesidad y diabetes, que a su vez son factores de riesgo de enfermedad grave con COVID-19.
  • Se desconoce si algún tratamiento reumatológico específico está asociado con un mayor riesgo de COVID-19 o de complicaciones (aunque las terapias para enfermedades reumáticas se han asociado con un mayor riesgo de otras infecciones).
  • Las características clínicas de COVID-19 entre pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas son variables y, en principio, no diferentes de las de los pacientes sin estas enfermedades subyacentes. Sin embargo, ciertas enfermedades reumáticas pueden tener características clínicas que pueden imitar o ser imitadas por la COVID-19, como malestar, mialgias y fatiga. En consecuencia, en pacientes con una enfermedad reumática, el clínico puede necesitar distinguir un brote de la enfermedad de la posible infección por COVID-19, y se debe mantener un alto nivel de sospecha en un contexto de elevada prevalencia de COVID-19.
  • En pacientes con enfermedad reumática estable que son asintomáticos pero estuvieron expuestos recientemente al SARS-CoV-2 se plantea:
    • La hidroxicloroquina (HCQ) / cloroquina (CQ), la sulfasalazina (SSZ) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden continuar.
    • Valorar de forma individualizada la interrupción de metotrexato (MTX) o leflunomida (LEF).
    • La ciclofosfamida (CYC), micofenolato mofetilo (MMF), azatioprina (AZA), tacrolimus, agentes del factor de necrosis antitumoral (TNF), abatacept y los inhibidores de la  quinasa Janus (JAK) (por ejemplo, tofacitinib) deberían suspenderse temporalmente, a la espera de un resultado negativo de la prueba para COVID-19 o después de dos semanas de observación sin síntomas.
    • Los inhibidores del receptor de interleucina 6 (IL-6) pueden continuarse en pacientes seleccionados, particularmente aquellos con alto riesgo de desarrollar un síndrome similar a la liberación de citocinas
  • En pacientes con COVID-19 documentado o con sospecha de la enfermedad el manejo debería individualizarse en base  a la gravedad de la infección:
    • HCQ / CQ se pueden continuar, con la advertencia de que los pacientes hospitalizados pueden requerir vigilancia adicional dado que la cardiotoxicidad puede aumentar en pacientes con COVID-19.
    • SSZ, MTX, LEF, inmunosupresores (como MMF, AZA), agentes biológicos que no sean inhibidores del receptor de IL-6 e inhibidores de JAK deberían suspenderse o mantenerse.
    • Para los pacientes con afectación respiratoria, cardíaca o renal severa, los AINE deberían suspenderse, al igual que en pacientes sin COVID-19.
    • Los inhibidores del receptor de IL-6 pueden continuarse en pacientes seleccionados, particularmente aquellos con alto riesgo de desarrollar un síndrome similar a la liberación de citoquinas.
    • Los glucocorticoides no deben suspenderse abruptamente.
  • Se desconoce el momento óptimo para reanudar los medicamentos inmunosupresores después de la infección con COVID-19; por lo general, se reiniciarían los medicamentos inmunosupresores cuando los pacientes ya no presenten síntomas y hayan transcurrido al menos dos semanas desde la documentación de la infección.
    El tratamiento de pacientes con enfermedad reumática activa, estable o recientemente diagnosticada sin infección o exposición al SARS-CoV-2 generalmente no difiere de los enfoques de tratamiento habituales en ausencia de COVID-19.
  • No hay evidencia disponible que identifique los factores de riesgo de malos resultados asociados a la infección por COVID-19 en pacientes con enfermedad reumática, ni evidencia de resultados adversos de la enfermedad reumática después de la infección que no sea el riesgo a corto plazo de una mayor actividad de la enfermedad debido a la interrupción temporal del medicamento.

Una guía rápida de NICE, actualizada el 2 de julio, aborda el manejo de las enfermedades reumatológicas y sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con COVID-19 conocido o con sospecha de la enfermedad plantea:

  • continuar con HCQ y SSZ; tampoco es necesario detener el tratamiento con AINE
    no suspender de forma repentina la prednisolona
  • solo administrar inyecciones de corticosteroides si el paciente tiene una actividad significativa de la enfermedad y no hay alternativas
  • valorar que algunos pacientes con tratamiento a largo plazo con corticosteroides pueden estar en riesgo de una crisis suprarrenal y pueden necesitar una dosis más alta de corticosteroides si se les diagnostica COVID-19 (ver el informe de la “Society for Endocrinology” sobre el manejo y prevención de la crisis suprarrenal durante la pandemia COVID-19).
  • En pacientes adultos, suspender temporalmente otros medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, inhibidores de la quinasa Janus (inhibidores de JAK) y las terapias biológicas. En niños y jóvenes, considerar suspender temporalmente estos agentes farmacológicos (medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, inhibidores de JAK y terapias biológicas).

Destaca además este documento que:

  • Se ha de tener en cuenta que la vida media de algunos medicamentos significa que la inmunosupresión continuará durante algún tiempo después de suspender el tratamiento.
  • Se ha de tener en cuenta que los pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19. Por ejemplo, los pacientes que toman prednisolona pueden no desarrollar fiebre, y los que toman inhibidores de IL-6 pueden no desarrollar un aumento en la proteína C reactiva.

Pacientes con esclerosis múltiple

El Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología transmite un mensaje de tranquilidad a los pacientes con esclerosis múltiple (EM)  e insta a que no abandonen sus tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores por miedo a posibles contagios. Informa que abandonar el tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador prescrito de forma convencional o en el contexto de un estudio puede tener consecuencias graves para los pacientes y  puede suponer una reagudización grave (informe del 16 de marzo 2020).

El sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el manejo de condiciones coexistentes en el contexto de la COVID-19 (31), incluye la esclerosis múltiple entre las patologías que se revisan. Indica al respecto que:

  • En la guía de la “Association of British Neurologists” (ABN) sobre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad en pacientes con EM durante la pandemia, se informa que el efecto de las terapias modificadoras de la enfermedad sobre el riesgo de COVID-19 sigue siendo incierto, y recomienda que los pacientes reciban asesoramiento sobre el riesgo individual de COVID-19 asociado a una terapia, teniendo en cuenta su duración de acción, cualquier comorbilidad y también el impacto potencial sobre la eficacia de cualquier futura vacuna contra el SARS-CoV-2. La guía proporciona información sobre el nivel de riesgo  asociado a las terapias específicas de modificación de la enfermedad y por ejemplo comenta que el interferón beta 1a, el interferón beta 1b, el glatiramero, la teriflunomida y el dimetil fumarato se pueden usar incluso en un contexto con tasas de infección por SARS-CoV-2 muy altas, porque estos medicamentos  no parecen aumentar significativamente el riesgo de infección o enfermedad grave por COVID 19. (aunque el riesgo de infección por SARS-CoV2 puede ser mayor en personas con dimetil fumarato con linfopenia prolongada).
  • La “National Multiple Sclerosis Society” de EE. UU. también recomienda que las decisiones sobre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad sean individualizadas y que se consideren los factores de la enfermedad, los riesgos y beneficios de las terapias y los riesgos asociados con COVID-19. Esta Sociedad recomienda que las personas que actualmente toman terapias de modificación de la enfermedad continúen con su tratamiento y, en caso de desarrollar síntomas de COVID-19 o se confirme la infección, se revise el tratamiento por un equipo especializado.
  • Un estudio de cohorte de pacientes con EM encontró que los factores de riesgo para las formas graves de COVID-19 eran la edad avanzada, la puntuación en la “Expanded Disability Severity Scale” y la obesidad. El estudio no encontró asociación entre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad y la gravedad de la COVID-19.

Pacientes inmunodeprimidos

Destacar que, en el momento actual, los datos sobre si la inmunodepresión (en general) es un factor de riesgo para presentar COVID-19 más grave son contradictorios y no concluyentes (ver en Preevid).

El documento de información científico técnica  sobre la COVID-19 del Ministerio de Sanidad comenta que "algunos autores barajan la posibilidad de que la inmunosupresión pueda actuar como protectora, en cierto grado, de la hiperrespuesta inmune con liberación de citoquinas que parece ser determinante en la evolución de la infección por SARS-CoV-2. Aunque los pacientes inmunodeprimidos tras trasplante de órgano sólido pueden ser más susceptibles a infección por SARS-CoV-2, el efecto antiinflamatorio de la inmunosupresión puede disminuir la expresión clínica de la enfermedad. La ciclosporina y el tacrolimus, los fármacos más utilizados como inmunosupresores en estos pacientes, reducen la producción de IL-2 e IL-17".

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y la Sociedad Española de Inmunología informan, en la actualización de su documento Recomendaciones para la prevención frente al coronavirus SARS-CoV-2 en pacientes inmunodeprimidos , que:

  • Hasta el momento, no se ha apreciado una frecuencia llamativamente alta de pacientes inmunodeprimidos con COVID-19, lo que puede estar en relación con la particular atención y seguimiento de estas personas a las recomendaciones realizadas a la población general por las autoridades sanitarias.
  • Asimismo, aunque manteniendo la precaución debido a la enorme variedad de situaciones y tipos de inmunodepresión, algunos datos, por ejemplo en inmunodeficiencias primarias, no objetivan un incremento de riesgo de padecer la forma de COVID-19 más severa que cursa con hiper-inflamación.  Tampoco parece ser peor la evolución de los pacientes inmunodeprimidos con COVID-19.

El documento incorpora además  un decálogo con las  principales recomendaciones que deben seguir  estos pacientes inmunodeprimidos para evitar contagiarse por el nuevo coronavirus. 

El sumario de evidencia de BMJ Best Practice (31) sobre el manejo de condiciones coexistentes en el contexto de la COVID-19, en el apartado de  consideraciones para niños y jóvenes inmunocomprometidos hace referencia a una guía rápida de NICE  sobre el manejo general de niños y jóvenes inmunocomprometidos (incluidos aquellos con inmunodeficiencias primarias, aquellos con inmunodeficiencias secundarias o adquiridas por una afección o tratamiento, y aquellos con enfermedad crónica asociado con disfunción inmune).

La guía informa que:

  • La COVID-19 generalmente causa una enfermedad leve y autolimitada en niños y jóvenes, incluso en aquellos que están inmunocomprometidos.
  • Al decidir comenzar un  tratamiento que afecta el sistema inmunitario, los riesgos y beneficios deberían discutirse con el paciente y sus cuidadores, considerando si es seguro retrasarlo, si se puede realizar la monitorización y las revisiones requeridas, y si hay opciones que puedan hacer menos probable la asistencia al hospital. Se recomienda la espera vigilante si se considera seguro retrasar el tratamiento.
  • Los pacientes que ya toman tratamientos que afectan la respuesta inmune deberían continuar tomándolos de la manera habitual, para minimizar el riesgo de rechazo del injerto, una recaída o un brote, y deberían continuar siendo monitorizados y revisados.
  • Se recomienda a los pacientes y a sus padres y cuidadores que se pongan en contacto con su equipo de especialistas de inmediato si creen que el paciente puede tener síntomas de COVID-19 o cualquier otra inquietud médica, para asegurarse de que los síntomas, afecciones subyacentes y medicamentos inmunosupresores se evalúen adecuadamente.
  • La infección por COVID-19 puede ser difícil de diagnosticar, ya que los síntomas se superponen con los de otras condiciones premórbidas. Además; los pacientes que toman medicamentos que afectan la respuesta inmune pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19: por ejemplo, si toman prednisolona pueden no desarrollar fiebre.

Pacientes con enfermedad cardiovascular

El documento de información científico técnica  sobre la COVID-19 del Ministerio de Sanidad informa que “Las personas con enfermedades cardiovasculares e hipertensión (HTA) constituyen un grupo de mayor riesgo para desarrollar síntomas graves por COVID-19”.

Sobre los efectos de la COVID-19 a nivel cardiovascular comenta que el SARS-CoV-2 produce daño cardiaco agudo e insuficiencia cardiaca y que la alta incidencia observada de síntomas cardiovasculares parece relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica, el efecto de la desregulación de ACE2, así como de la propia disfunción pulmonar y la hipoxia; todo ello resultaría en un daño agudo de las células miocárdicas. Además , en base a lo observado en casos recuperados de la infección por SARS-CoV, el SARS-CoV-2 también podría provocar alteraciones crónicas del sistema cardiovascular.

La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado una guía sobre el diagnóstico y manejo de enfermedades cardiovasculares durante la pandemia de COVID-19.

También la Sociedad Española de Cardiología dispone de una página web con documentación sobre el abordaje del paciente con enfermedad cardiovascular en el contexto de la pandemia COVID-19. Destacamos la declaración de los pacientes en tratamiento con medicamentos IECA y ARA de estos grupos deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo (en preevid).

Se identifica además un documento de consenso (de Australia y Nueva Zelanda) que revisa y resume los datos disponibles sobre la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente y las manifestaciones cardiovasculares agudas de la COVID-19.

Una revisión narrativa (actualmente en fase previa a su publicación) analiza el efecto arritmogénico asociado a COVID-19 (secundario a problemas relacionados con COVID-19,  como la fiebre, el estrés, las alteraciones electrolíticas o el uso de ciertos medicamentos, y  posiblemente a la propia infección por SARS-CoV-2). Plantea que los pacientes con arritmias cardiacas hereditarias (como síndrome de QT largo, el síndrome de Brugada, el síndrome de QT corto y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica) pueden tener un mayor riesgo pro-arrítmico en el contexto de la infección por COVID-19 y sugiere una serie de consideraciones terapéuticas y recomendaciones para su monitorización.

Manejo del paciente con insuficiencia renal en diálisis

 

  • De la guía rápida de NICE para el manejo del paciente en diálisis en el contexto de la pandemia COVID-19, resaltamos que se sugiere:
  • Examinar y clasificar a todos los pacientes antes de ingresar a la unidad de diálisis (por ejemplo, en el área de espera de la recepción) para evaluar si se confirma o se sospecha que tienen COVID-19, o si han estado en contacto con alguien con COVID-19 confirmado. Si no se considera que un paciente está en riesgo de COVID-19, no se necesitan precauciones adicionales.
  • En pacientes sospechosos de tener COVID-19, llevar a cabo, como mínimo:
    • hisopo para COVID-19;
    • evaluación de causas alternativas de los síntomas; y
    • evaluación de si la diálisis podría retrasarse hasta que se conozca su estado COVID-19.
  • Minimizar la infección cruzada y facilitar que  los pacientes puedan ser dializados en grupos  en función de su estado COVID-19. Indicar a los pacientes que pueden necesitar ser trasladados a otras unidades de diálisis para facilitar un agrupamiento efectivo (teniendo en cuenta que los pacientes deberían continuar siendo tratados lo más cerca posible de su domicilio). 
  • Los pacientes que se sabe que tienen COVID-19 deben permanecer en ese grupo de pacientes durante 7 días desde el inicio de los síntomas, o hasta que se hayan recuperado.
  • La guía también propone desarrollar planes para reducir la demanda de las instalaciones de diálisis durante la pandemia de COVID-19 considerando la posibilidad de retrasar el inicio de la diálisis o reducir la frecuencia de las sesiones de diálisis.Entre las medidas se aconseja a los clínicos que consideren el uso de aglutinantes de potasio, como el patirómero o el ciclosilicato de circonio y sodio, para ayudar a retrasar el inicio de la diálisis o para tratar la hipercalemia.

De la información que aporta el documento técnico del Ministerio de Sanidad del 25 de marzo extraemos que: 

  • Se hará un registro de todos los casos probables y confirmados de COVID-19.  A todos los pacientes que no estén en el registro anterior, se les preguntará a su llegada a la unidad y previamente a realizarse la sesión de diálisis, si tienen síntomas/signos de IRA y se les evaluará individualmente para confirmar la existencia de IRA. Si presentan síntomas compatibles se clasificarán como casos posibles y se les tomará una muestra de exudado nasofaríngeo y/o orofaríngeo para PT-PCR.
  • Todos los pacientes en diálisis que sean casos probables o confirmados deberán venir con una mascarilla quirúrgica.
  • Si hay más de un paciente con sospecha o confirmación de COVID-19 se puede establecer un aislamiento de cohortes para dializarlos simultáneamente en la misma sala en puestos próximos y por el mismo personal. Si no se puede dedicar una sala específica aislada físicamente para estos pacientes, se les dializará al final de la jornada y se les ubicará la final de la sala donde exista un menor tráfico y flujo de personal. Estos pacientes estarán separados al menos 2 metros en todas las direcciones en relación a otros pacientes. En el caso de pacientes ingresados, siempre que sea posible se dializarán en su habitación con plantas de agua portátiles.

Similares recomendaciones aporta documento técnico para el manejo, prevención y control de pacientes COVID-19 en unidades de diálisis (adaptación para el Servicio Murciano de Salud), actualizado a 6 de abril de 2020.  En este documento se incorporan además los algoritmos de manejo de posibles casos en función de que el paciente esté en su domicilio, sea atendido en un centro de diálisis concertado o en un hospital del SMS. En todas las circunstancias, tras confirmar la ausencia de criterios de gravedad, el nefrólogo solicitará la realización de una RT-PCR al paciente a través del centro coordinador COVID. En caso de RT-PCR positiva se gestionará el ingreso del paciente en el hospital.

También proporciona información análoga el documento de consenso de los CDC  sobre prevención y control de infecciones para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 en hemodiálisis, actualizado el 23 de mayo.

El 15 de abril se publicaron los datos (publicación “pre-proof”) que proporciona el Registro específico para pacientes en alguna modalidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS) en España, elaborado por la Sociedad Española de Nefrología (30). El Registro COVID-19 comenzó a funcionar el día 18 de marzo de 2020 y hasta el 11 de abril se habían introducido en el Registro los datos de 868 pacientes en TRS con infección documentada por el coronavirus SARS-CoV-2. Se describen en el documento las características epidemiológicas, y clínicas de los pacientes, los tratamientos recibidos y su evolución clínica. Los autores concluyen que la infección por SARS-CoV-2 afecta ya a un número importante de pacientes españoles en TRS, fundamentalmente aquellos que están en  hemodiálisis en centro, las tasas de hospitalización son muy elevadas (el 85% de los pacientes registrados requirió ingreso hospitalario, siendo el 8% en la UCI) y la mortalidad es elevada (hasta el 11 de abril había fallecido 198 pacientes, el 23% de los registrados); la complicación más frecuente fue la neumonía (en un 72% de los pacientes) y  la edad y el desarrollo de neumonía se muestran como factores asociados a mortalidad.

Comentar la existencia de otra guía rápida de NICE sobre el manejo del paciente con enfermedad renal crónica (ERC) en el contexto de la pandemia. De ella destacamos que:

  • Se sugiere aconsejar a los pacientes que continúen tomando sus medicamentos (incluidos los IECA, los ARA, los inmunosupresores o los diuréticos) de manera habitual, a menos que su médico recomiende la suspensión o el cambio. Esto incluye a los pacientes que tienen síntomas de COVID-19. Informar de que no hay evidencia de estudios clínicos o epidemiológicos de que los IECA o los ARA puedan empeorar la COVID-19.
  • En pacientes con ERC y COVID-19 sospechoso o confirmado, se ha de valorar si el uso de alguno de los medicamentos a utilizar tiene el potencial de afectar negativamente la función renal.
  • La guía recomienda, en los pacientes que están estables, evaluar si es seguro reducir la frecuencia de los controles habituales (análisis de sangre, orina de rutina, derivación a consulta especializada o realización de ecografías de control) durante la pandemia de COVID-19. Se ha de tener en cuenta la comorbilidad y si la ERC es progresiva.
  • Se debería continuar derivando a los pacientes para valoración urgente si existe una necesidad clínica, por ejemplo, si el paciente tiene:
    • progresión acelerada de ERC, definida como:una disminución sostenida en la tasa de filtrado glomerular (TFG) del 25% o más y un cambio en la categoría de la TFG en los últimos 12 meses; o una disminución sostenida en la TFG de 15 ml / min / 1,73 m2 por año;
    • síndrome nefrótico o proteinuria muy grave (relación albumina/creatinina urinaria de más de 300 mg / mmol);
    • un nuevo diagnóstico de TFG categoría G5 (TFG inferior a 15 ml / min / 1,73 m2).
  • Se debería continuar  derivando a los pacientes para ecografía renal si el resultado puede cambiar de inmediato el tratamiento, por ejemplo, si el paciente tiene:
    • progresión acelerada de la ERC (ver arriba);
    • hematuria invisible visible o persistente;
    • síntomas de obstrucción del tracto urinario; o
    • indicación de una biopsia renal urgente.
  • Al decidir si derivar a un paciente con ERC y COVID-19 para ingreso hospitalario, se debería tener en cuenta:
    • las preferencias del paciente;
    • la gravedad de la ERC y de otras comorbilidades;
    • si el paciente está tomando inmunosupresores;
    • los beneficios y riesgos del ingreso; y
    • la atención que se puede ofrecer en el hospital en comparación con la atención en el hogar.
  • Después de la recuperación de la COVID-19, se debería reevaluar la función renal. La urgencia de la evaluación debería basarse en la categoría de TFG del paciente, sus comorbilidades y en las circunstancias clínicas.

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Paciente oncológico

Los datos acumulados sugieren que la probabilidad de una enfermedad grave y muerte por COVID-19 es mayor entre los pacientes adultos con cáncer, particularmente aquellos con neoplasias hematológicas, cáncer de pulmón, enfermedad metastásica y aquellos que son mayores y con otras comorbilidades (31,32).

Un estudio observacional (33) de pacientes remitidos a servicios de oncología en Europa informó que la mortalidad por COVID-19 fue del 33,6% y se asoció con el sexo masculino, edad ≥ 65 años, ≥ 2 comorbilidades y malignidad activa. Casi el 60% de los pacientes desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda. En cambio, la administración de terapia contra el cáncer (quimioterapia, inmunoterapia y terapia dirigida) no se asoció con la gravedad del caso o la mortalidad.

En el documento de información científico técnica  (1) sobre la COVID-19 del Ministerio de Sanidad se indica que Se ha observado que personas con cáncer e infección por SARS-CoV-2 tienen un peor pronóstico. Estas personas tienen mayor riesgo de evolucionar a complicaciones respiratorias graves que requieran ingreso en UCI que las personas sin cáncer (39% vs 8%, respectivamente; p=0,0003). El riesgo aumenta en estos casos si en el mes previo a la infección la persona fue sometida a una cirugía o recibió quimioterapia (OR 5,34, IC 95% 1,80–16,18; p=0,0026). Finalmente, los pacientes con cáncer se deterioran más rápidamente que los que no tienen cáncer (tiempo mediano de desarrollar enfermedad grave 13 días).

En una revisión sistemática (45) publicada en septiembre se evaluó la tasa de mortalidad en los pacientes con cáncer y COVID-19. Se incluyeron 52 estudios, con un total de 18.650 pacientes con COVID-19 y cáncer, para el análisis agrupado. Se registró un total de 4.243 muertes lo que implica que la probabilidad de muerte fue del 25,6% (IC 95%: 22,0% -29,5%) en esta población de pacientes.Hacen hincapié los autores en que, dado esta alta probabilidad de muerte, se deben tomar medidas preventivas apropiadas y agresivas para reducir el riesgo de COVID-19 en pacientes con cáncer y para manejar de manera óptima a aquellos que contraen la infección.

Recientemente (julio 2020), la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) ha publicado un documento de consenso sobre el tratamiento de los pacientes con cáncer durante la pandemia de COVID-19 y recomienda que es posible que sea necesario reconsiderar la relación beneficio / riesgo en algunos pacientes. ESMO considera que los pacientes que reciben quimioterapia y los que han recibido quimioterapia en los últimos 3 meses están en riesgo y sugiere que las decisiones de iniciar o continuar la terapia contra el cáncer se discutan tanto para los pacientes que no tienen la infección por COVID-19 como para los que sí tienen la infección por COVID-19, pero con buen estado de salud y dispuestos a recibir tratamiento después de una explicación de los riesgos y beneficios. La prioridad y la intensidad de la atención del cáncer deberían adaptarse al escenario pandémico. ESMO sugiere la siguiente priorización de pacientes:

  • Prioridad alta: la condición del paciente pone en peligro la vida de inmediato, es clínicamente inestable y / o la magnitud del beneficio califica la intervención como de alta prioridad (por ejemplo, aumento significativo en la supervivencia general y / o mejora sustancial en la calidad de vida )
  • Prioridad media: la situación del paciente no es crítica, pero un retraso de más de 6 semanas podría afectar el resultado general y / o la magnitud del beneficio califica para prioridad intermedia
  • Prioridad baja: la condición del paciente es lo suficientemente estable como para que los servicios se puedan retrasar durante la pandemia de COVID-19 y / o la intervención no es prioritaria en función de la magnitud del beneficio (por ejemplo, sin ganancia de supervivencia sin cambios ni reducción de la calidad de vida) .

Entre las medidas que recomienda a ESMO encontraríamos:

  • Cuando sea posible, todos los pacientes con cáncer ingresados ​​en el hospital para recibir tratamiento contra el cáncer deberían someterse a pruebas para detectar el SARS-CoV-2, independientemente de los hallazgos o síntomas de la radiografía de tórax, si se considera que tienen un alto riesgo de mortalidad por COVID-19.
  • Los médicos deberían considerar administrar factor estimulante de colonias de granulocitos a pacientes ancianos con comorbilidades y pacientes con un riesgo intermedio o alto de neutropenia febril, para reducir el riesgo de dicha neutropenia febril.
  • Se recomienda la profilaxis contra la tromboembolia venosa para pacientes con cáncer y COVID-19.
  • Los inhibidores del punto de control inmunitario (ICIs, por sus siglas en inglés) no deberían retrasarse ni suspenderse como adyuvante / neoadyuvante cuando existe un beneficio de supervivencia significativo. Sin embargo, si un paciente que recibe terapia con ICIs para una indicación aprobada da positivo para el SARS-CoV-2, la terapia con ICIs debería suspenderse hasta la recuperación.
  • Los inhibidores de la tirosina quinasa se pueden suspender hasta la recuperación en pacientes que desarrollan COVID-19 y tienen enfermedad oncológica estable. 

Respecto al tratamiento con radioterapia, la ESMO también considera que los pacientes que reciben radioterapia extensa están en riesgo y al igual que en el caso de la quimioterapia  sugiere que las decisiones de iniciar o continuar el tratamiento se reevalúen después de una explicación de los riesgos y beneficios.

De documento previos destacamos:

En una  guía rápida de NICE  sobre el paciente oncológico encontramos que:

  • Se ha de tener en cuenta que los pacientes que reciben tratamientos anticancerosos sistémicos están inmunocomprometidos y pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19. Además, los síntomas de COVID-19, la sepsis neutropénica y la neumonitis pueden ser difíciles de diferenciar en la presentación inicial.
  • Si los pacientes tienen fiebre (con o sin síntomas respiratorios), se ha de sospechar sepsis neutropénica porque esta puede ser rápida y potencialmente mortal, y se recomienda:
    • derivar de inmediato pacientes con sospecha de sepsis neutropénica para evaluación en atención secundaria o terciaria;
    • tratar la sospecha de sepsis neutropénica como una emergencia médica aguda y ofrecer antibióticos empíricos inmediatamente.
  • Se ha de tener también en cuenta que los pacientes con COVID-19 corren el riesgo de sufrir una enfermedad grave después del tratamiento anticancerígeno sistémico. En consecuencia se sugiere que si un paciente tiene COVID-19:
    • Solo continúe el tratamiento anticancerígeno sistémico si es necesario para el control urgente del cáncer.
    • Si es posible, difiera el tratamiento anticancerígeno sistémico hasta que el paciente tenga al menos 1 prueba negativa para COVID-19.

La guía incluye una tabla destinada a ayudar en la priorización de los pacientes para el tratamiento anticancerígeno sistémico. Se indica tener en cuenta:

  • el nivel de inmunosupresión asociado con tratamientos individuales y tipos de cáncer, y cualquier otro factor de riesgo específico del paciente;
  • la disponibilidad de los recursos (profesionales, instalaciones, cuidados intensivos, equipo)
  • el balance entre el riesgo de que el cáncer no se trate de manera óptima con el riesgo de que el paciente esté inmunodeprimido y enferme gravemente por COVID-19.

Se sugiere tomar las decisiones de priorización de tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar y considerar el caso de cada paciente de forma individual. La decisión razonada se ha de registrar y se ha de comunicar claramente, con documentación escrita si es posible, el motivo de la decisión a los pacientes, sus familias y cuidadores.

Además incorpora el enlace a un informe con las opciones de cambio provisional de tratamiento (según el tipo de cáncer) durante la pandemia por COVID-19 (cambios destinados a permitir una mayor flexibilidad en el tratamiento del cáncer durante la pandemia).

Otra guía rápida de NICE, publicada el 28 de marzo,  aborda de forma específica el manejo del paciente en tratamiento con radioterapia y de la información que aporta extraemos que:del paciente en tratamiento con radioterapia y de la información que aporta extraemos que:

  • La sospecha o confirmación de COVID-19 no es razón, por sí sola, para cancelar la radioterapia.
  • Se ha de tener en cuenta que los pacientes que reciben radioterapia para ciertos tipos de cáncer pueden estar inmunodeprimidos y presentar presentaciones atípicas de COVID-19.
  • En los pacientes en tratamiento con radioterapia que están inmunodeprimidos y tienen fiebre (con o sin síntomas respiratorios), se ha de sospechar sepsis neutropénica, y se recomienda entonces:
    • derivar al paciente de inmediato para evaluación en atención secundaria o terciaria;
    • tratar la sospecha de sepsis neutropénica como una emergencia médica aguda y ofrecer antibióticos empíricos inmediatamente.

Respecto al manejo de los pacientes en el área de radioterapia, para minimizar el riesgo de infección cruzada, se propone:

  • Revisar las instalaciones y los horarios de tratamiento para que los pacientes puedan ser programados para el tratamiento en función de su estado COVID-19. Las opciones incluirían programar el tratamiento para pacientes con COVID-19 conocido o sospechado a una hora específica del día; y/o programar el tratamiento para pacientes con un riesgo particularmente elevado de enfermedad grave por COVID-19 (como pacientes con cáncer de pulmón) en un momento diferente al de los pacientes con COVID-19.
  • Habilitar, si es posible, entradas e instalaciones separadas para pacientes que no tienen COVID-19 y para pacientes que se sabe o se sospecha que tienen COVID-19.

Por otra parte, al igual que en el caso del tratamiento con quimioterapia, se plantea la posibilidad de priorizar los tratamientos de radioterapia, indicando que se ha de tener en cuenta: el balance entre el riesgo de que el cáncer no se trate de manera óptima y el riesgo de que el paciente se enferme gravemente por COVID-19; los factores de riesgo específicos del paciente, incluidas las comorbilidades y cualquier riesgo de inmunodepresión; y los recursos disponibles (profesionales, instalaciones, equipos).La guía además propone usar el principio RADS (Remote, Avoid, Defer, Shorten) para ayudar a planificar el tratamiento individual del paciente en el contexto de la pandemia COVID-19:

  • Visitas remotas (Remote): use evaluaciones por teléfono o video en lugar de contacto cara a cara.
  • Evitar la radioterapia (Avoid): evite el tratamiento si la evidencia sugiere que habrá poco o ningún beneficio, o si hay un tratamiento alternativo disponible.
  • Diferir la radioterapia (Defer): diferir el tratamiento si es clínicamente apropiado.
  • Acortar la radioterapia (Shorten): si el tratamiento es inevitable, use la forma más corta y segura de tratamiento.

Con fecha de 15/4/2020 el Ministerio de Sanidad con la participación de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica publicó un documento técnico  dirigido al manejo de pacientes que sean casos posibles o confirmados de COVID-19 en los servicios de oncología radioterápica. El documento plantea, entre otros aspectos, que:

  • La evidencia sobre el comportamiento del SARS-CoV-2 en pacientes oncológicos actualmente es limitada, aunque es probable que los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor sean más susceptibles a adquirir la infección y a desarrollar complicaciones, tal como ocurre con otras infecciones virales respiratorias. Si a esto se le añade la presencia de otras comorbilidades y/o la edad avanzada, la gravedad de COVID-19, en estos pacientes, podría aumentar.
  • Designar, si es posible, una entrada y una sala específica de espera y para atender a estos pacientes.Si hay más de un paciente con sospecha o confirmación de COVID-19 se puede establecer un aislamiento de cohortes para atender a estos pacientes simultáneamente en la misma sala.  Si no se puede de dedicar una sala específica para estos pacientes, se les atenderá al final de la jornada y se les ubicará la final de la sala, donde exista un menor tráfico y flujo de personal. Se ha de mantener a estos pacientes separados al menos 2 metros en todas las direcciones de otros pacientes.
  • Hacer un registro de todos los casos probables y confirmados de COVID-19; los demás pacientes serán evaluados individualmente por el personal sanitario apropiado a su llegada a la unidad, y previamente a recibir el tratamiento.  Ante la presencia de síntomas/signos de infección respiratoria aguda se clasificarán como casos posibles y se les tomará una muestra de exudado nasofaríngeo y/o orofaríngeo para la realización de RT-PCR diagnóstica.  Hay que tener en cuenta que los pacientes podrían estar inmunodeprimidos y tener presentaciones clínicas atípicas para COVID-19.
  • Todos los pacientes en los servicios de oncología radioterápica que sean casos probables o confirmados deberán venir con una mascarilla quirúrgica. A los casos posibles se les pondrá mascarilla quirúrgica una vez tomada la muestra para RT-PCR diagnóstica.
  • Los pacientes que comiencen en su domicilio con síntomas de infección respiratoria aguda (tos, dolor de garganta, fiebre, dolor de cabeza, malestar general, dolor muscular, cansancio, etc..), además de contactar con el centro de salud y seguir sus recomendaciones deberán informar al servicio de oncología radioterápica de la situación para que puedan tomar las medidas adecuadas a su llegada.

Se pueden consultar recomendaciones sobre el manejo concreto de diferentes tipo de cáncer en la página web diseñada por la "European Society for Medical Oncology".

Paciente con VIH

Actualmente no hay evidencia de que la tasa de infección o el curso de la enfermedad de COVID-19 sea diferente en las personas que viven con el VIH en comparación con las que no tienen infección por el VIH en las poblaciones de Europa y América del Norte (31). El curso clínico en la población africana aún no se conoce; un sumario de evidencia hace referencia a un estudio “pre-print” que informa que los pacientes con VIH en Sudáfrica tenían un mayor riesgo de muerte, en comparación con las personas sin VIH, independientemente de la supresión viral (31).

El documento de información científico técnica  sobre la COVID-19 del Ministerio de Sanidad informa que "Las personas infectadas con el virus VIH podrían tener un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave por SARS-CoV-2, especialmente aquellos con comorbilidades, número bajo de CD4 o carga viral RNA VIH no suprimida. Por otra parte, el uso de fármacos antirretrovirales, podría modificar el riesgo de infección y curso clínico".

El documento hace referencia a un estudio observacional prospectivo (34) en el cual, en una cohorte de 2.873 personas con infección por VIH de un hospital de Madrid se confirmó COVID-19 en 35 casos (edad media 53,3 años, 84% varones). De estos pacientes el  55% requirió ingreso hospitalario;  6 pacientes requirieron ingreso en  UCI (12%), dos de los cuales tenían CD4<200;  y dos pacientes fallecieron. La incidencia acumulada por 100 personas en este grupo fue similar a la de la población general de Madrid: 1,2 (IC95% 0,8-1,79 en la cohorte VIH versus 0,92 (IC95% 0,91-0,93) en la población general. La presencia de comorbilidades fue significativamente superior en los casos con COVID-19 frente a los controles (hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica y enfermedad hepática crónica) así como el índice de masa corporal (25,5 kg/m2 [ 22,1–28,0] vs 23,7 kg/m2 [21,5–26,0, p=0,021). Las manifestaciones clínicas, analíticas y radiológicas fueron similares a las descritas para la población general. La duración mediana de detección de RNA de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR fue de 18 días ( 7–28); la detección prolongada se asoció a casos con mayor tiempo desde el diagnóstico de VIH y con menores contajes de CD4, así como la presencia de enfermedad hepática o pulmonar crónica y un curso más grave de COVID-19.

Según la guía provisional de los "National Institutes of Health" (NIH) (actualizada el 19 de junio de 2020), los limitados datos disponibles actualmente no indican que el curso de la COVID-19 en personas con VIH sea diferente del de las personas sin VIH.

El documento de posicionamiento de la "European AIDS Clinical Society"  (EACS) y la "British HIV Association" (BHIVA) sobre COVID-19 y VIH (actualizado el 25 de mayo) se hace referencia a las primeras series de casos de pacientes con VIH y COVID-19 y se indica igualmente que hasta el momento no hay evidencia de una tasa de infección por COVID-19 más alta o un curso de enfermedad diferente en las personas con VIH respecto a las personas con VIH negativo.

No obstante, al igual que en la población general, tendrían más posibilidades de desarrollar complicaciones graves, las personas con el VIH de edad avanzada y/o aquellas con patologías previas (comorbilidades).

Las personas con VIH deberían seguir todas las recomendaciones aplicables a población general, sin que  existan indicaciones específicas. Sin embargo, deberían extremar las precauciones  los pacientes con infección avanzada por VIH (es decir, recuento de células CD4 < 200 / mm3). En relación a este aspecto la NIH comenta que esta situación ha sido considerada un factor de riesgo para complicaciones de otras infecciones respiratorias aunque no se dispone de evidencia científica que confirme si esta posibilidad también es cierta para COVID-19; por su parte, la EACS y la BHIVA señalan que se debe suponer que la supresión inmune, indicada por un recuento bajo de células T CD4 o por no recibir tratamiento antirretroviral (ARV), se asociará con un mayor riesgo de una presentación más grave de la enfermedad.

Como medidas a tener en cuenta en personas con VIH se destaca:

  • Para las personas que tienen una carga viral de VIH suprimida y se encuentran en buen estado de salud, las visitas médicas y de laboratorio de rutina deberían posponerse en la medida de lo posible. En el resto de casos se ha de valorar la utilización de consultas telefónicas o virtuales para la atención de rutina o no urgente y el asesoramiento sobre adherencia.
  • Se ha de garantizar que las  personas con VIH dispongan un suministro adecuado de ARV y de todos los demás medicamentos concomitantes que precisan.
  • Muchos medicamentos, incluidos algunos ARV (por ejemplo, lopinavir / ritonavir, darunavir potenciado, tenofovir disoproxil fumarato / emtricitabina), se están evaluando en ensayos clínicos o se prescriben para uso “off-label” para el tratamiento o prevención de la COVID-19. Las personas con VIH no deberían cambiar su régimen terapéutico de ARV ni agregar medicamentos ARV a sus regímenes con el fin de prevenir o tratar la infección por SARS-CoV-2.
  • Para personas con VIH en autoaislamiento o cuarentena debido a la exposición al SARS-CoV-2 las medidas de seguimiento serían las mismas que en población general pero verificando que tienen un suministro adecuado de todos sus medicamentos.
  • En el caso de que una persona con VIH desarrolle COVID-19, ha de continuar su terapia ARV y resto de tratamiento habitual, según lo prescrito, precise o no hospitalización. Cuando los pacientes reciben tratamiento para la COVID-19, los clínicos deben evaluar el potencial de interacciones farmacológicas entre dicho tratamiento y los fármacos (ARV y resto de medicamentos) que toma el paciente (www.covid19-druginteractions.org).
  • La EACS y BHIVA señalan que en  pacientes con recuentos bajos de CD4 (<200 / mm3), o que experimentan una disminución de CD4 durante una infección por COVID-19, se debería iniciar  profilaxis de infecciones oportunistas.

En una revisión sistemática (38) publicada en septiembre se evalúan las características clínicas, el manejo diagnóstico y terapéutico y los resultados clínicos de pacientes con VIH y COVID-19. Se incluyeron 23 artículos, con un total de 164 pacientes adultos con VIH e infección por SARS‐CoV‐2 evaluados (no se identificaron estudios publicados sobre niños); los estudios incluidos fueron en su mayoría retrospectivos o series / informes de casos (19 estudios). De los resultados destacamos:

  • La gran mayoría eran hombres (84,5%, 120/142 con datos disponibles) con edades comprendidas entre 40 y 65 años, y en su mayoría con un buen perfil inmunológico-virológico, ya que el 75,4% (89/118) tenía un recuento de células CD4 > 350 μL y el 96,4% (107/111) tenía una carga viral indetectable.
  • En 101/118 pacientes se notificaron una o más comorbilidades, principalmente hipertensión (35 pacientes), dislipidemia (20 pacientes) y diabetes (15 pacientes).
  • Más de la mitad (55,5%, 86/155) de los pacientes con datos disponibles fueron hospitalizados y de ellos, 15 pacientes fueron trasladados a la UCI para ventilación mecánica.
  • De 152 pacientes con datos disponibles sobre los resultados, el 10,5% (16 casos) tuvo un resultado desfavorable (muerte).

Los autores de la revisión destacan en base a los resultados obtenidos:

  • El resultado clínico de la COVID‐19 parece no estar relacionado con un mal control de la infección por VIH concomitante, caracterizada por una inmunosupresión grave y una alta replicación viral. De hecho, 12 de los 16 pacientes que murieron tenían una carga viral indetectable y siete tenían una inmunidad relativamente alta, mientras que solo un paciente estaba severamente inmunosuprimido.
  • Todavía no está claro cómo el estado del VIH puede influir en el riesgo de contraer la infección por SARS‐CoV‐2 y / o el riesgo de desarrollar un curso más grave de la enfermedad, pero estos datos preliminares no muestran pruebas claras de una tasa de infección por COVID‐19 más alta o un diferente curso de la enfermedad en personas con VIH, en comparación con personas VIH negativas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que algunas personas con VIH y, en particular, los hombres expuestos a ARV a largo plazo pueden tener factores de riesgo como diabetes, hipertensión y / o enfermedades cardiovasculares, por lo que tienen un mayor riesgo de un curso grave de la COVID-19.
  • Consideran que se necesita más evidencia para establecer la carga real de COVID-19 entre las personas con VIH y que, hasta disponer de ella, todas las personas con VIH deberían tomar precauciones, con medidas de seguridad adicionales para las personas con inmunosupresión grave y / o comorbilidades relacionadas con los ARV.

La actualización del 9 de octubre de la guía de práctica clínica de los “National Institutes of Health” (NIH) (48) sobre el tratamiento de la COVID-19 incorpora una sección con consideraciones a tener en cuenta en personas con VIH.  La guía enfatiza que las recomendaciones para el triaje, manejo y tratamiento de COVID-19 en personas con VIH son las mismas que para la población general. También recomienda continuar la terapia antirretroviral y la profilaxis para infecciones oportunistas siempre que sea posible en personas con VIH que desarrollan COVID-19, incluso en aquellas que requieren hospitalización.

Puede obtener información adicional sobre el manejo de estos pacientes en la documentación que publica el Ministerio de Sanidad, los CDC y la OMS.

Personas con patología mental

Sobre el efecto de la pandemia en las personas con enfermedad mental grave (EMG), en una revisión rápida del CEBM de Oxford publicada a principios de agosto, en base a la información que aportaban 4 estudios observacionales, se resumía que:

  • Las personas con EMG son una población vulnerable. En el contexto de COVID-19, hay motivos para sospechar que pueden tener un mayor riesgo de contraer SARS-CoV-2 y tener peores resultados después de la infección; sin embargo, no se encontraron datos para cuantificar estos riesgos.
  • Las medidas de salud pública asociadas con la COVID-19, incluida la cuarentena de casos sospechosos y los confinamientos, pueden afectar negativamente el estado de salud mental de las personas con EMG, a través del cambio de entorno, interrupción de los servicios, aumento del estrés y aislamiento.
  • Las investigaciones existentes apuntan a una mayor angustia psicológica durante la pandemia para las personas con EMG pero no llegan a atribuir la causalidad de los síntomas psicológicos directamente a la pandemia y a las medidas de confinamiento ni informan sobre su impacto a largo plazo en estas personas.
  • Se necesita con urgencia más investigación sobre el efecto de la COVID-19 en el estado de salud mental de las personas con EMG en todos los entornos.

En cuanto asi la patología mental es un factor de riesgo para la COVID-19:

En un estudio de cohortes (46), publicado como carta de investigación el 30 de septiembre, se evalúa la asociación entre tener cualquier enfermedad psiquiátrica previa y la mortalidad relacionada con COVID-19 en pacientes hospitalizados.

Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron por COVID-19 en 5 hospitales del noreste de Estados Unidos, del 15 de febrero y 25 de abril de 2020 y hubo un seguimiento hasta el 27 de mayo. Un total de 1.685 pacientes fueron hospitalizados con COVID-19 durante el período de estudio (edad media , 65,2 años; 887 [52,6%] eran hombres). De los 1.685 pacientes, 473 (28%) tenían diagnósticos psiquiátricos antes de la hospitalización. Los pacientes con diagnósticos psiquiátricos eran significativamente mayores y más propensos a ser mujeres, blancos y no hispanos y tener comorbilidades médicas (cáncer maligno, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, enfermedad renal, enfermedad hepática, infarto de miocardio y/o VIH). ). En total, 318 pacientes (18,9%) fallecieron. Los pacientes con diagnóstico psiquiátrico tuvieron una mayor tasa de mortalidad en comparación con aquellos sin diagnóstico psiquiátrico, con 35,7% vs 14,7% de mortalidad a las 2 semanas y 40,9% vs 22,2% de mortalidad a 3 semanas (p <0,001 ) . En el modelo no ajustado, el riesgo de muerte hospitalaria relacionada con COVID-19 fue mayor para aquellos con cualquier diagnóstico psiquiátrico (índice de riesgo: 2,3; IC del 95%, 1,8-2,9; P <0,001). Después de controlar las características demográficas, otras comorbilidades médicas y la ubicación del hospital, el riesgo de muerte siguió siendo significativamente mayor entre los pacientes con un trastorno psiquiátrico (índice de riesgo: 1,5; IC del 95%, 1,1-1,9; p = 0,003).

Este hallazgo parece confirmarse en otra investigación (47) publicada a principios de octubre en la que se evaluó el impacto de un diagnóstico reciente (en el último año) de un trastorno mental (trastorno por déficit de atención / hiperactividad, trastorno bipolar, depresión y esquizofrenia), sobre el riesgo de infección por COVID-19 y sobre la mortalidad y hospitalización relacionadas. Se analizó una base de datos nacional de registros médicos electrónicos de 61 millones de pacientes adultos de 360 ??hospitales y en 50 estados de los EE. UU., hasta el 29 de julio de 2020. Los pacientes con un diagnóstico reciente de un trastorno mental tuvieron un aumento significativo riesgo de infección por COVID-19, con un efecto más fuerte para la depresión (odds ratio ajustada, ORa = 7,64, IC del 95%: 7,45-7,83, p <0,001) y la esquizofrenia (ORa = 7,34, IC del 95%: 6,65-8,10, p < 0,001). Los pacientes con un diagnóstico reciente de trastorno mental e infección por COVID-19 tuvieron una tasa de muerte del 8,5% (frente al 4,7% entre los pacientes con COVID-19 sin trastorno mental, p <0,001) y una tasa de hospitalización del 27,4% (vs. .18,6% entre pacientes COVID-19 sin trastorno mental, p <0,001).

Personas mayores con trastornos psicóticos

Varias Sociedades Científicas españolas han publicado (26 de marzo) un documento de consenso dirigido a resumir las principales interacciones que se producen entre los fármacos prescritos para el tratamiento de los trastornos psicóticos y los que se están empleando para el tratamiento de los pacientes con COVID-19. Aunque aborda específicamente el uso de psicofármacos en personas mayores, sus conclusiones, especialmente en lo referente a las interacciones, podrían ser extrapoladas a población más joven.

Comenta el documento que las personas mayores de 70 años suponen en España  (a fecha del 24 de marzo), el 25% de los casos confirmados de COVID-19 y el 48,7% de los hospitalizados. Por otro lado, se dan circunstancias en el ingreso de las personas mayores con infección por COVID-19 que hacen que los trastornos de agitación, inquietud psicomotriz, agresividad o psicosis sean frecuentemente esperables; también que se descompensen o agraven trastornos neuropsiquiátricos previos. Además, entre los tratamientos específicos recomendados por los protocolos de COVID-19 tanto lopinavir/ritonavir como hidroxicloroquina/cloroquina pueden prolongar el intervalo QT; su uso concomitante aumenta  este riesgo, y la adición de un tercer fármaco con este efecto (como algunos de los psicofármacos habitualmente utilizados) podría ser aún de mayor toxicidad y propiciar la aparición de arritmias.

En este contexto, se establecen recomendaciones sobre la adecuación de la prescripción de psicofármacos en personas mayores afectas por COVID-19 y tratadas con algunas de las medicaciones que se están utilizando en el momento actual (lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina/cloroquina, tocilizumab o remdesivir), que presentan previamente trastornos psicóticos o los inician durante la estancia hospitalaria o la enfermedad aguda. Destacamos que:

  • Haloperidol, risperidona y quetiapina, fármacos habitualmente utilizados para esta indicación, están contraindicados en pacientes en los que se están utilizando lopinavir/ritonavir y/o hidroxicloroquina/cloroquina para el COVID-19.
  • En pacientes en tratamiento con cualquiera de los terapias utilizadas actualmente para el manejo de COVID-19, los fármacos antipsicóticos recomendados como opción preferente serían olanzapina, y aripiprazol. Otros psicofármacos a utilizar de forma preferente (en función del cuadro clínico que presente el paciente) serían:  lamotrigina, topiramato, duloxetina, lorazepam o lormetazepam (con vigilancia de la insuficiencia respiratoria), trazodona (salvo en el caso de que el paciente esté en tratamiento con cloroquina; en este caso se considera interacción de alto riesgo por aumento moderado del intervalo QT con posibilidad de producir arritmias potencialmente fatales), gabapentina, y  pregabalina.

Paciente con patología respiratoria: asma, EPOC

1) Paciente con asma

Una guía rápida de NICE aborda el manejo del paciente con asma grave, definida por la “European Respiratory Society” y la “American Thoracic Society” como el asma que requiere tratamiento con corticosteroides inhalados de alta dosis más un segundo controlador (y / o corticosteroides sistémicos) para evitar que se descompense, o que no se controle a pesar de esta terapia. Entre otros aspectos, el documento informa que:

  • los pacientes con asma grave tienen un alto riesgo de enfermedad grave por COVID-19.
  • Se ha de transmitir a los pacientes, o sus padres o cuidadores, que es necesario que continúen tomando sus medicamentos habituales de acuerdo con su plan de acción personalizado para el asma. Esto incluye a aquellos con pacientes con COVID-19, o con sospecha de tenerlo. Comunicar que es importante garantizar que su asma se mantiene lo más estable posible.
  • Respecto a los pacientes con tratamiento biológico indica que se ha de comunicar a los pacientes, a sus padres o cuidadores, que deben continuar el tratamiento porque no hay evidencia de que las terapias biológicas para el asma supriman la inmunidad. En el caso de que el paciente todavía no los reciba, si el balance beneficio-riesgo es positivo, sugiere su inicio a pesar que las condiciones de monitorización no sean las habituales.
  • En cuanto a los corticosteroides, propone:
    • Indicar a los pacientes, a sus padres o cuidadores, que continúen usando sus corticosteroides inhalados porque suspenderlos puede aumentar el riesgo de exacerbación del asma; no hay evidencia de que los corticosteroides inhalados aumenten el riesgo de contraer COVID-19.
    • Indicar a los pacientes que reciben corticosteroides orales de mantenimiento, o a sus padres o cuidadores, que continúen tomándolos a la dosis prescrita porque suspenderlos puede ser perjudicial.
    • En el caso de que los pacientes desarrollen síntomas y signos de una exacerbación del asma, deberían seguir su plan de acción personalizado para el asma, incluyendo, si está clínicamente, un tratamiento con corticosteroides orales.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ha elaborado un decálogo con recomendaciones para el manejo del asma, dirigido los profesionales y los pacientes. Este documento propone que en los casos en que se precisan corticoides orales para el manejo del asma, estos se deberán continuar con las dosis más bajas posibles. También que deberán usarse las terapias biológicas en lo posible, a fin de limitar la necesidad de corticoides orales.

Además incorpora recomendaciones para el manejo de un paciente con una crisis de asma. Destacamos:

  • No deben usarse nebulizadores ni sistemas jet, por mayor riesgo de diseminación de COVID-19 a otros pacientes o al personal sanitario.
  • Se recomienda siempre el uso de inhalador o inhaladores en cartucho presurizado con cámara espaciadora en crisis leves, moderadas y graves.
  • Si hay que administrar oxígeno, usar gafas nasales al flujo más bajo posible y proteger por encima con una mascarilla quirúrgica. Si hubiera que poner máscara de oxigenación, debería tener filtro de aire exhalado. Como alternativa, poner mascarilla quirúrgica encima de la de oxigenoterapia. Parece que sería mejor poner una mascarilla de alta concentración a flujos bajos (iniciar con 8-9 l/minuto e ir ajustando según la saturación) que con Ventimask.

En una pregunta clínica elaborada por el CEBM de Oxford y publicada el 28 de mayo se revisan los riesgos y las consideraciones de manejo del paciente con asma en el contexto de la COVID-19. Tras la revisión realizada concluye:

  • No está claro si las personas con asma tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19 o de peores resultados de la infección por COVID-19. La evidencia disponible es limitada con algunas fuentes que sugieren una representación insuficiente de personas con asma entre los casos hospitalizados, y otras que muestran un mayor riesgo de peores resultados en personas con asma lo cual  puede estar asociado con la gravedad de la enfermedad.
  • En general, el consenso establece que los medicamentos para el asma se deberían continuar como de costumbre.
  • El cuidado del asma puede verse afectado durante la pandemia; el autocontrol y las intervenciones remotas pueden ser beneficiosas, pero su efectividad no ha sido comprobada en este contexto.
  • Se necesita más investigación sobre las posibles asociaciones entre el asma y la infección y gravedad de la COVID-19. También se necesita más investigación sobre las intervenciones de utilidad para apoyar la atención al paciente con  asma, debido a las actuales limitaciones de los sistemas de salud.

El sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el manejo de las condiciones coexistentes en el contexto de la COVID-19 (31), en cuanto al asma, resume que:

  • Los pacientes deberían continuar tomando sus medicamentos para el asma como de costumbre, incluidos los corticosteroides inhalados y orales y la terapia biológica.
  • La Iniciativa Global para el Asma (GINA) informa que todos los pacientes deberían tener un plan de acción por escrito para que sepan reconocer un empeoramiento del asma, cómo aumentar los medicamentos de alivio y control, y cuándo buscar ayuda médica. GINA aconseja que se eviten los nebulizadores para los ataques agudos debido al riesgo de transmisión respiratoria de partículas virales, y que se puede usar un inhalador y espaciador de dosis medida a presión con boquilla o máscara facial ajustada para administrar un agonista beta-2 de acción corta en su lugar. También los CDC de EE. UU. informan que la administración de nebulizadores puede generar aerosoles infecciosos; sin embargo, consideran que no está claro si la asociación entre la administración del nebulizador y la infección se debe a la generación de partículas infecciosas o al contacto cercano entre el paciente y el profesional sanitario que administra el nebulizador.
  • La broncoscopia y la mayoría de las pruebas de función pulmonar, como la espirometría, sólo deberían realizarse en casos urgentes y si los resultados tendrán un impacto directo en la atención al paciente.
    Los pacientes deberían asegurarse de tener un suministro suficiente de medicamentos en el hogar, pero no deberían almacenarlos.
  • Se les puede recordar a los pacientes que no deberían compartir inhaladores o espaciadores con otros.
  • Los médicos deberían alentar a dejar de fumar.
  • Se debería informar a los pacientes que la COVID-19 puede presentar síntomas similares a un ataque de asma (por ejemplo, tos, falta de aliento); sin embargo, los síntomas adicionales como fiebre, fatiga y cambios en el gusto y el olfato son más propensos a sugerir infección por SARS-CoV-2.

En una revisión sistemática (39) publicada en agosto el asma no se confirma como factor de riesgo pronóstico para COVID-19. En esta revisión, se comparó la prevalencia de asma entre los pacientes hospitalizados por COVID-19 en 15 estudios, con la prevalencia de asma en la población general y con la prevalencia promedio de asma, en los últimos 4 años, en las hospitalizaciones por gripe en los EE.UU. Además, analizando la evolución de 436 pacientes con COVID-19 admitidos en el Hospital de la Universidad de Colorado, se evaluó la probabilidad de precisar ventilación asistida en asmáticos, en comparación con no asmáticos. La proporción de asmáticos entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 fue del 6,8% ( IC al 95% de 3,7 a 10,7%). Las cifras fueron similares a las de la población general, sin que se mostraran diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los 15 estudios revisados. Este hallazgo contrasta con los de la gripe, en la que los asmáticos representaron más del 20% de los pacientes hospitalizados en los EE.UU. Utilizando datos del citado hospital, se observó que entre los pacientes con COVID-19, aquellos con diagnóstico de asma, no tenían más probabilidades que los no asmáticos de precisar ventilación asistida,después de ajustar por edad, sexo e IMC (RR =0,69 (IC del 95%: de 0,33 a 1,45).

En un metaanálisis de publicación posterior(43) se obtiene similar conclusión:el análisis de los datos de 744 pacientes asmáticos y 8.151 pacientes no asmáticos indicó que la presencia de asma no tuvo un efecto significativo sobre la mortalidad (OR = 0,96; IC 95%: 0,70-1,30; I2 = 0%; p = 0,79). Un análisis descriptivo de otros resultados clínicos indicó que tampoco hubo diferencias en la duración de la hospitalización y el riesgo de ingreso en la UCI entre los pacientes asmáticos y no asmáticos. Se considera, no obstante, que se requieren más estudios con un tamaño de muestra más grande para establecer evidencia sólida.

2) Paciente con EPOC

En el documento de información científico técnica sobre la COVID-19 del Ministerio de Sanidad se indica que “en las series de casos el EPOC está asociado a un peor curso clínico y una mayor mortalidad por COVID-19. En una revisión sistemática para analizar los síntomas y comorbilidades predictoras de una peor evolución clínica, se encontró una prevalencia muy baja de EPOC en casos graves y críticos (4,5% y 9,7%, respectivamente), y sin embargo fue la condición que se asoció de forma más significativa con la enfermedad grave (OR 6,42, IC 95% 2,44 – 16,9) y el ingreso en UCI (OR 17,8, IC 95% 6,56 – 48,2) (209). En otra revisión sistemática, los resultados fueron similares, observándose peor evolución en los casos con EPOC (OR 5,3; CI 95% 2,6-10,8) (178). En otra serie de 1590 casos confirmados en China, el efecto de EPOC en la peor evolución se mantuvo tras ajustar por edad y tabaco (HR 2,7, IC 95% 1,4–5)”.

En cuanto a su manejo en el contexto de la pandemia:

Los autores de una guía rápida de NICE sobre el manejo comunitario del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) proponen:

  • Explicar a los pacientes con EPOC, y a sus familiares y cuidadores, que tienen un mayor riesgo de enfermedad grave por COVID-19.
  • Indicar a todos los pacientes que deben continuar tomando sus medicamentos inhalados y orales habituales para garantizar mantener su EPOC  lo más estable posible. Esto incluye a los pacientes con COVID-19, o aquellos en los que se sospecha.
  • Explicar a los pacientes que no hay evidencia de que el tratamiento con corticosteroides inhalados para la EPOC aumente el riesgo asociado con COVID-19, por lo que en el caso de utilizarlos de forma regular debe continuar haciéndolo. Los pacientes en tratamiento con corticosteroides orales a largo plazo también deben continuar tomándolos a la dosis prescrita, ya que suspenderlos puede ser perjudicial.
  • En caso de exacerbación, los pacientes deben seguir su plan individualizado de autocontrol de la EPOC y comenzar un tratamiento con corticosteroides orales y / o antibióticos si está clínicamente indicado. No obstante, se ha de informar de la necesidad de no comenzar estos tratamientos si manifiestan síntomas de COVID-19, por ejemplo fiebre, tos seca o mialgia.
  • Alentar firmemente a los pacientes con EPOC que todavía fuman a dejar de fumar, para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas y también riesgo de resultados adversos en caso de COVID-19.
  • Los pacientes que reciben oxigenoterapia a largo plazo deben mantener el tratamiento habitual, sin modificar su tasa de flujo de oxígeno o la pauta de administración , a menos que lo recomiende un profesional sanitario.
  • No se deben iniciar rutinariamente antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de COVID-19. Los pacientes en tratamiento con antibióticos profilácticos han de continuar tomándolos según lo prescrito, a menos que haya una nueva razón para suspender el tratamiento (por ejemplo, efectos secundarios o reacciones alérgicas), tras consultar lo acontecido con su médico.
  • Aconsejar a los pacientes que actualmente utilizan técnicas de limpieza de las vías aéreas que continúen haciéndolo, informando que inducir el esputo es un procedimiento potencialmente infeccioso que genera aerosoles, y que deben tomar las precauciones adecuadas para evitar exponer a otros miembros de la familia.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ha elaborado un decálogo con recomendaciones para los profesionales y los pacientes en el cual se incluyen además recomendaciones para el manejo de un paciente con una exacerbación:

  • En caso de precisar administración de oxígeno, usar gafas nasales al flujo más bajo posible y proteger por encima con una mascarilla quirúrgica.
  • Los broncodilatadores de acción rápida son los de elección para el tratamiento de la agudización.
  • No deben usarse nebulizadores ni sistemas jet, por mayor riesgo de diseminación de COVID-19 a otros pacientes o al personal sanitario.
  • Se recomienda siempre el uso de inhalador o inhaladores en cartucho presurizado con cámara espaciadora en crisis leves, moderadas y graves.
  • Durante la crisis, se continuará con el tratamiento de mantenimiento del paciente, tanto en el domicilio como en el hospital. Si se trata en su domicilio o en el centro de salud y se queda en casa, se añadirá tratamiento broncodilatador de acción rápida, pauta de antibiótico si hay purulencia del esputo o cumple criterios de Anthonisen, pauta corta de corticoides orales, si precisa, y se reevaluará el tratamiento de mantenimiento. Volver a valorar en 48 horas.
  • Sospechar que una agudización de EPOC está asociada a infección por COVID-19 si presenta fiebre, disnea, tos improductiva (en ocasiones acompañada de dolor abdominal), diarrea, mialgias y/o agravamiento brusco tras 6-7 días del comienzo.

Similares recomendaciones encontramos en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el manejo de las condiciones coexistentes en el contexto de la COVID-19 (31), en relación al EPOC. En este documento también se hace referencia a que los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de enfermedad grave por COVID-19, que las organizaciones nacionales e internacionales aconsejan que los pacientes deberían mantener su tratamiento regular (incluso en caso de infección/exacerbación por el SARS- CoV-2) y que actualmente no hay evidencia para recomendar evitar los corticosteroides (inhalados u orales) en pacientes con EPOC durante la pandemia de la COVID-19.

En una reciente revisión narrativa (40) se responden a seis preguntas sobre la atención a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y COVID-19 aportando el punto de vista de especialistas de neumología de cuatro países europeos:

1) ¿Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19?

Los estudios realizados hasta ahora indicaron que solo alrededor del 2% de los pacientes ingresados ​​en el hospital con infección por COVID-19 en China tenían EPOC subyacente, mientras que la prevalencia de EPOC en China oscila entre el 5% y el 13% De hecho, la EPOC no fue la comorbilidad notificada con más frecuencia en pacientes con COVID-19. Sin embargo, aunque el bajo porcentaje sugiere que la EPOC no es un factor de riesgo para adquirir COVID-19, la magnitud de la pandemia afectará a muchos pacientes con EPOC. Además, los pacientes con EPOC y COVID-19 tienen un peor resultado clínico en comparación con los pacientes con otras comorbilidades: los pacientes con EPOC y los fumadores actuales tienen un mayor riesgo de enfermedad grave. Además, tanto los pacientes con EPOC como los fumadores tienen un mayor riesgo de morir de COVID-19.

2) ¿COVID-19 debe considerarse una exacerbación de la EPOC?

Los coronavirus son causas estacionales reconocidas de exacerbaciones agudas de la EPOC . Sigue existiendo controversia sobre si el COVID-19 en un paciente con EPOC debe considerarse una exacerbación de la EPOC. Esto se deriva de nuestra definición actual de exacerbación que es un diagnóstico clínico basado en un cambio en los síntomas que requiere un cambio en el tratamiento Por lo tanto, un paciente con COVID-19 y EPOC que presente un aumento de tos y disnea que requiera tratamiento, cumpliría con la definición actual de exacerbación. Sin embargo, a partir de estudios de imágenes y post mortem está claro que la patología de una exacerbación por COVID-19 típica es muy diferente de la neumonía viral típica de COVID-19. Por lo tanto, conceptualmente, el COVID-19 en un paciente con EPOC es probablemente un proceso fisiopatológico muy diferente.

3)¿Cuál es el tratamiento médico óptimo para un paciente con EPOC y COVID-19?

  • Se sugiere tratar con antibióticos de amplio espectro a los pacientes hospitalizados con EPOC y COVID-19 y síntomas respiratorios, de acuerdo con las guías locales / nacionales para el tratamiento de la neumonía.
  • Dado que no se ha descartado el mayor riesgo de transmisión viral con la administración en nebulización, se recomiendan los  inhaladores de dosis medidas presurizadas que se utilizan con un espaciador. Sugieren duplicar la dosis máxima de mantenimiento de los broncodilatadores de acción prolongada.
  • Es razonable tratar a los pacientes con EPOC y COVID-19 grave con un ciclo de corticosteroides. Hasta que se cuente con más pruebas para guiar el tratamiento en pacientes con EPOC con COVID-19, podría usarse la pauta de  6 mg dexametasona una vez al día.

4)¿Qué soporte ventilatorio se debe ofrecer a los pacientes con EPOC y COVID-19?

  • Los pacientes con EPOC hipoxémica y COVID-19 deben recibir oxigenoterapia controlada como primer paso. Si la hipoxemia no se controla suficientemente con la suplementación máxima de oxígeno, se debe considerar la cánula nasal de alto flujo o CPAP con alto flujo de oxígeno. Se puede colocar una mascarilla quirúrgica sobre la cánula nasal para limitar la propagación del aerosol.
  • En pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda se debe considerar la ventilación no invasiva.
  • La ventilación invasiva debe instaurarse en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica severa o si no hay mejoría tras la ventilación no invasiva. Particularmente en pacientes con EPOC, esta decisión debe tomarse con precaución, ya que se sabe que en estos pacientes la  mortalidad intrahospitalaria con ventilación mecánica invasiva es elevada.

5)¿Qué otros tratamientos de apoyo se deben ofrecer a los pacientes con EPOC y COVID-19?

  • El tratamiento hospitalario debe incluir apoyo dietético, emocional y espiritual.
  • Se recomienda la movilización temprana, mientras que las técnicas de limpieza de las vías respiratorias deben proporcionarse con prudencia ya que conllevan el riesgo de propagación en aerosol.
  • El distanciamiento social y las preocupaciones sobre la transmisión viral  pueden limitar las posibilidades de fisioterapia. La rehabilitación pulmonar domiciliaria podría ser una solución en estos tiempos de distanciamiento social. Sin embargo, la desaturación inducida por el ejercicio y las arritmias cardíacas asociadas a la COVID-19 pueden dificultar la garantía de la seguridad de los ejercicios sin supervisión. Tan pronto como sea posible la rehabilitación pulmonar realizada en el centro asistencial, los pacientes deben ingresar nuevamente a dichos programas ​​para obtener un beneficio óptimo.

6)¿Cómo se debe ofrecer la atención al final de la vida en pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19?

  • Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de un mal pronóstico con COVID-19 y pueden optar por renunciar a tratamientos de soporte vital.
  • Idealmente, la identificación y discusión de los objetivos y preferencias para el tratamiento y la atención médicos futuros, conocida como planificación anticipada de la atención, debería haberse realizado antes de la admisión al hospital. En la práctica, esta planificación anticipada es poco común en la EPOC. El desafío en la pandemia actual de SARS-CoV-2 es abordar las necesidades de cuidados paliativos en tiempos de crisis, en un momento en el que la prevención de tratamientos de soporte vital no deseados es primordial.
  • Esta planificación anticipada también incluye la comunicación sobre la atención al final de la vida, el control de los síntomas y el momento para la sedación paliativa.
  • El cuidado de los familiares necesita atención específica en la pandemia del SARS-CoV-2: el distanciamiento social limita las visitas al hospital y la necesidad de equipo de protección personal impone severas restricciones para despedirse de los seres queridos, lo que aumenta el riesgo de un duelo complicado.

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